Недостатньо тільки мати мізки, треба їх мати достатньо, щоб утриматися від того, щоб мати їх дуже багато.

Афоризм Моруа, «Закони Мерфі»

1. Методи обстеження кишечника.

1.1. ДПК – ЕГДФС, рентгенологічне контрастне обстеження.

1.2. Голодна і клубова кишка – оглядова рентгенографія

1.3. Товста кишка – ФКС, іригографія, оглядова рентгенографія

2. Хвороба Крона – неспецифічне запальне захворювання тонкої і товстої кишки з періодичними загостреннями і ремісіями. Назва за іменем автора, який у 1932 описав 14 випадків запалення кишечника. Інші назви: гранульома-тозний коліт, гранульоматозний ентерит, регіональний коліт, трансмуральний коліт. Частіше зустрічається у меш-канців розвинутих країн, причому жінки хворіють частіше.

2.1. Теорії виникнення: інфекційна, алергічна, автоімунна, судинна, функціональної недостатності баугініє-вої засувки.

2.2. Ускладнення.

3.1. Місцеві: інфільтрати, абсцеси, внутрішні міжкишкові, ректовагінальні, ректовезикальні нориці, зов-нішні нориці, стриктури, кровотечі, злоякісні пухлини

3.2. Системні: вузлова ерітема, піодермія, гепатити, холангіти

2.3. Варіанти перебігу.

2.3.1. Гострий ентерит – клінічна картина подібна до гострого апендициту. Запальний процес локалізу-ється в термінальному відділі тонкої кишки і сліпій кишці.

2.3.2. Хронічний ентерит – приступи нападоподібного болю, з появою в калі крові і слизу (нагадує НВК або інвагінацію).

2.3.3. Стенозуючий ілеїт – супроводжується частковою або повною ГКН

2.3.4. Ілеїт – перебігає з появою зовнішніх чи внутрішніх нориць

2.4. Клінічна картина.

2.4.1. Діарея - стілець великий за об’ємом і відносно нечастий – тонкокишкова локалізація.

2.4.2. Біль у животі, який пов’язаний з прийомом їжі. Найчастіша локалізація – права половина живота. При розвитку стриктур – біль переймоподібний.

2.4.3. Кровотечі – як правило зустрічаються при ураженні прямої кишки.

2.4.4. Немотивована втрата ваги.

2.4.5. Ураження перианальної ділянки і анального кільця.

2.4.6. Артрити і артралгії

2.5. Діагностика: запальні зміни в загальному аналізі крові, наявність С-реактивного протеїну, рентгенологі-чне, ендоскопічне дослідження

2.5.1. Рентгенологічно на початках захворювання визначаються спазм і потовщення стінки кишки. Симп-том «струни» - тінь контрасту у звуженій частині слизової оболонки клубової кишки. Симптом «бруківки» - коміркоподібний рисунок слизової оболонки, внаслідок різкого потовщення складок, неправильних контурів кишки і множинних дефектів її наповнення. Симптом «пляшки» - при стенозі кишки ретгенологічно виявляється супрастенотичне її розширення, яке нагадує шийку пляшки.

2.6. Критерії достовірного встановлення діагнозу хвороби Крона за Lennard-Jones. Достовірний діаг-ноз – принаявності трьох критеріїв. Якщо наявні гранульоми – достатньо тільки одного критерію.

2.6.1. Ураження від порожнини рота до анального каналу

2.6.2. Перерваний характер ураження за ходом шлунково-кишкового тракту

2.6.3. Трансмуральний характер ураження

2.6.4. Стриктури

2.6.5. Гістологічно: афтозні виразки і трансмуральна інфільрація лімфоїдною тканиною

2.6.6. Гістологічно: нормальний вміст муцину у ураженій стінці кишки

2.6.7. Гранульоми

3. Неспецифічний виразковий коліт (НВК) – дифузне запальне захворювання, при якому первинно пошкоджу-ється слизова оболонка прямої кишки з подальшим розповсюдженням процесу у проксимальні відділи кишечника. Щороку реєструється 6-8 нових випадків на 100 тис. населення. Кількість хворих на НВК становить приблизно 60-70 на 100 тис. населення. НВК є ідіопатичною хворобою. Факторами ризику є генетичні розлади (спадковість), ін-фекція (персистенція вірусів, зокрема цитомегаловірусів), зміни в імунному апараті товстої кишки, харчова алергія, психогенні травми.

3.1. За розповсюдженням розрізняють: сегментарний (проктит, проктосигмоідит), лівобічний, субтоталь-ний, тотальний.

3.2. Варіанти перебігу.

3.2.1. Гострий – виникає тяжкий тотальний коліт, який триває менше шести місяців. Процес розвива-ється швидко, уражає всю товсту кишку і є прогностично несприятливим.

3.2.2. Хронічно-рецидивуючий – загострення тривають до 6 місяців, а ремісії – не менше 4 місяців. Спостерігається постійна зміна приступів захворювання та періодів ремісії.

3.2.3. Хронічно-безперервний (прогресуючий) – загострення більше 6 місяців, а ремісії – менше 4 мі-сяців. Тяжкість захворювання залежить від поширеності запального процесу.

3.3. Інструментальні зміни у слизовій оболонці товстої кишки при НВК:

3.3.1. Легкий ступінь – ендоскопічно виявляється почервоніння, набряк слизової оболонки, “розмитий” судинний рисунок, незначна контактна кровотеча. Рентгенологічно – зубчастість і подвоєння кон-туру кишки, нерівномірність чи втрата гаустрації, сегментарне (частіше лівобічне) ураження;

3.3.2. Середній ступінь – ендоскопічно виявляється гіперемія, набряк слизової оболонки, ерозії і вираз-ки, контактна кровоточивість, в просвіті кишки багато слизу, плівок фібрину, наявні запальні полі-пи. Рентгенологічно – відсутність гаустр на значній ділянці кишки, випрямленість та вкорочення її контуру;

3.3.3. Тяжкий ступінь – ендоскопічно спостерігаються численні виразки, які зливаються, запальні полі-пи, в просвіті кишки значна кількість гною, крові і слизу. Рентгенологічно – відсутність гаустр, чис-ленні дефекти наповнення, звуження і вкорочення кишки, зміщення сліпої кишки до печінкового кута, роздуті петлі термінального відділу тонкого кишківника.

4. Клінічні диференціальні ознаки хвороби Крона і НВК

5. Ендоскопічні диференціальні ознаки хвороби Крона і НВК

6. Рентгенологічні диференціальні ознаки хвороби Крона і НВК

7. Абсолютні покази до оперативного лікування хвороби Крона і НВК: гострі форми перебігу; перфорація ки-шки, перитоніт; профузна кишкова кровотеча; стриктури, що призвели до ГКН; абсцеси, псевдопухлини черевної порожнини; нориці.

8. Відносні покази до оперативного лікування хвороби Крона і НВК: прогресивний перебіг хвороби; резистен-тність до консервативного лікування; значні зміни у прямій кишці та промежині (тріщини, нориці та ін.); позакишкові прояви хвороби.

Радикальним втручанням є колопроктектомія з виведенням постійної ілеостоми. При мінімальних морфологічних змінах у прямій кишці можлива колектомія, демукозація прямої кишки з ілеоанальним ендоректальним анастомо-зом. У виснажених хворих, при гострих формах, дефіциті ваги більше 20 % можливі двохетапні операції: першим етапом виконують субтотальну колектомію, ілеостомію, дистальна сигмостомію, другим – колопрокектомію.

9. Дивертикул Меккеля - найбільш частий справжній дивертикул шлунково-кишкового тракту. Типова локалізація – 60-90 см від ілеоцекального клапану і має довжину від 1 до 12 см. Частота в популяції – 2 %. Потреба в опера-тивному лікуванні виникає при наявності ускладнень: перфорації, кровотечі, запалення, вивертання дивертикула.

10. Поліпи і поліпоз кишечника.

10.1. Синдром Пейтца-Єгерса – характеризується численними поліпами по всьому шлунково-кишковому тракту. Лікування – видалення поліпів більше 1,5 см.

10.2. Ювенільний поліпоз – викликає шлунково-кишкові кровотечі і обструкцію просвіту кишки. Лікування – резекція кишки.

10.3. Гіперпластичні поліпи – частота виявлення зростає разом з віком. Лікування – резекція кишки.

10.4. Синдром Кронкхайта-Кенеде – характеризується: облисінням, сімейним поліпозом травного тракту, гіперпігментацією шкіри, протеїнурією, атрофією нігтів, кистей і стоп.

10.5. Синдром Гарднера – множинний поліпоз тонкої кишки поєднаний з доброякісними пухлинами м’яких тканин, кісток, раннім випадінням зубів.

10.6. Аденоматозні поліпи – доброякісні утвори, які є залозистою проліферацією епітелію. Передраковий стан. Лікування – ендоскопічне видалення поліпа.

11. Мезентеріальна ішемія. Розрізняють гостру мезентеріальну ішемію (ноклюзійну і оклюзійну ішемію: емболія верхньої мезентеріальної артерії, тромбоз верхньої мезентеріальної артерії, локальна сегментарна ішемія) та хронічну (абдомінальна колька, черевна жаба).

11.1. Неоклюзійна мезентеріальна ішемія: зниження серцевого викиду(тяжка хронічна серцева недостат-ність, прийом серцевих глікозидів); артеріальна гіпотензія; гіповолемія (сечогінні, крововтрата); дегідра-тація; спазм судин. Характеризується постійним болем у животі, зниженням АТ, кров’янистим проносом. Специфічних інструментальних методів діагностики немає.

11.2. Оклюзійна мезентеріальна ішемія: тромбоз; емболія; зменшення просвіту судини атеросклеротич-ною бляшкою; запалення інтіми судини; стиснення судини ззовні; проростання пухлини.

12. Несклерозуючий ілеїт Голдена – захворювання часто плутають з хворобою Крона. Зустрічається у дитячому віці, перебігає легко, без стенозів, кровотеч і перфорацій кишечника. Цю патологію розцінюють як первинне ура-ження лімфатичного апарату термінальних відділів тонкого кишечника.Часто імітує клінічну картину гострого апе-ндициту. Лікується консервативно.