Камінь у жовчному міхурі – це бочка з порохом, якій не вистачає гноту. В.Арістархов «Короткі лекції з факультетської хірургії»

1. Анатомо-фізіологічні особливості жовчних шляхів і печінки. Печінкова тканина складається з великої кіль-кості дольок, розділених між собою сполучною тканиною, в якій проходять: жовні протоки, гілки ворітної вени, гілки печінкової артерії та нерви. Всі ці елементи обплітають дольку густою сіткою. Гепатоцити в дольці розміщені таким чином, що один їх полюс обернутий до кровоносних судин, а інший – до жовчних капілярів. Відтік жовчі йде в жов-чні протоки, які зливаючись, утворюють два основні жовчні протоки – правий і лівий печінкові, що зливаються в воротах печінки і формують загальний жовчний протік, довжиною від 1 до 10 сантиметрів (в середньому 3-7 см) з діаметром 3-7 міліметрів. Від місця впадіння міхурової протоки (сфінктер Лютке) до ДПК формується загальний жовчних протік, або холедох, довжиною, в середньому 5-8 см, діаметром – 5-9 мм. Він поділяється на чотири час-тини: супрадуоденальну (близько 3 см); ретродуоденальну (близько 1,8 см); панкреатичну (близько 3 см) та інтра-муральну. В головці підшлункової залози загальний жовчний протік зливається з панкреатичним (вірсунговим) протоком, утворює невелику ампулу і відкривається на слизовій ДПК отвором, який має діаметр 3 мм. Ампула має добре виражений м’язовий сфінктер (сфінктер Одді). Крім цього, є ще два сфінктера – один в холедоху, другий – в панкреатичній протоці. Холедох проходить в малому чіпці (гепатодуоденальній зв’язці), формуючи, так звану, “анатомічну двійку”: D – загальна жовчна протока (ductus holedohus); V – вена (розмішена медіально); А – артерія (ще більш медіально). Стінка загальної жовчної протоки має три шари: слизовий, м’язовий і серозний.

2. Етіопатогенез. Факторами ризику утворення конкрементів вважають вік, надлишок маси тіла, супутні захворю-вання (цукровий діабет, гіпертонія, гемолітична анемія та ін.), вагітність і пологи. Часто поєднується з іншими за-хворюваннями (синдром Saint-а: грижа стравохідного отвору діафрагми, хронічний калькульозний холецистит і дивертикульоз товстої кишки).

Сприяючими моментами для утворення конкрементів є порушення обміну речовин (в першу чергу, жирового), пе-ренасичення жовчі холестерином, розлади функції печінки, запальні процеси в жовчновивідних шляхах і застій жовчі. Процес утворення жовчі залежить від стану структурних елементів гепатоцитів і їхніх ферментних систем. Дестабілізація колоїдної рівноваги жовчі призводить до випадіння кристалів і їхньої агрегації. Підвищення екскреції холестерину зумовлює гіперхіломікронемія та підвищення концентрації фракцій ліпопротеїдів низької і дуже низь-кої щільності з паралельним зниженням фракцій ліпідів високої щільності, що пов'язане з порушенням активності ферментів, які регулюють метаболізм холестерину. Літогенність жовчі може формуватись за рахунок відносної або абсолютної нестачі колоїдстабілізуючих компонентів жовчних кислот і фосфоліпідів. Збільшення вмісту жовчних кислот в жовчі сприяє утримуванню в розчині великої кількості холестерину в колоїдному стані і попереджує холе-стериновий літогенез.

Жовчні конкременти поділяють на холестеринові (основним компонентом є холестерин), пігментні (містять білі-рубін і його полімери), вапнякові (складаються з вуглекислого вапна) та мішані.

Холецистит відноситься до досить частих захворювань, складає 5 % від всіх хірургічних захворювань і займає дру-ге місце після гострого апендициту. Жінки хворіють в 4-5 разів частіше, ніж чоловіки. В країнах Азії захворюваність на холецистит серед чоловіків і жінок приблизно однакова. У дітей і в молодих людей переважає некалькульозний (безкам'яний) холецистит, а у людей 40-50 років – калькульозний.

3. Класифікація.

3.1. Холецистит калькульозний і некалькульозний.

3.2. Гострий неускладнений холецистит: катаральний, флегмонозний, гангренозний.

3.2. Гострий ускладнений холецистит: емпієма жовчного міхура, перфорація, перитоніт, ураження жовч-них протоків (холедохолітіаз, холангіт, папіліт, стеноз фатерового соска), гострий біліарний панкреатит, пропітний жовчний перитоніт, паравезикальний інфільтрат.

3.3. Хронічний холецистит.

4. Хронічний калькульозний холецистит.

4.1. Жовчна (печінкова) колька. Обумовлена підвищенням внутрішньоміхурового тиску. Виникає різкий ін-

тенсивний колючий чи ріжучий біль в правій підреберній ділянці і епігастрії з ірадіацією в плече, ділянку шиї і нижньої щелепи. Поява болю часто провокується фізичним навантаженням або вживанням напе-редодні прянощів, смаженої чи жирної їжі. Живіт є дещо піддутим, з чіткою локалізацією болючості та напруженнямм'язів передньої черевної стінки в правому підребер'ї. У худих пацієнтів часто вдається пропальпувати ущільнений і збільшений жовчний міхур. Напад кольки триває від кількох годин до кіль-кох діб, деколи припиняється самостійно, однак в більшості випадків доводиться використовувати спаз-молітики і знеболювальні. У багатьох пацієнтів перед нападом, або під час нього можна спостерігати синдром Боткіна (холецистокоронарний синдром) – колючий, нападоподібний біль в ділянці серця, лівої лопатки і лівого плеча, який ірадіює з верхньої половини живота. Як правило, після закінчення на-паду жовчної кольки пацієнти почувають себе здоровими.

4.2. Первинно-хронічний холецистит. Скарги хворих є різними, але завжди спостерігається біль різної ін-тенсивності і характеру у правій половині живота. При об'єктивному обстеженні – болючість при пальпа-ції в правому підребер'ї і позитивні симптоми Мерфі та Ортнера-Грекова. Важливе значення має вико-нання УЗД органів черевної порожнини.

4.3. Больова форма холециститу. Перебігає з частими короткочасними нападами печінкової кольки, які провокуються незначним фізичним навантаженням чи будь-яким відхиленням у дієті. Під час нападів печінкової кольки – виражені нудота і блювання. У міжприступному періоді – постійний ниючий біль, ви-кликаний міграцією конкремента або набряком слизової. Підвищення температури тіла часто немає. Ознаки подразнення очеревини і специфічні симптоми холециститу не визначаються. При УЗД гепато-біліарної зони – жовчний міхур атонічний, іноді збільшений, заповнений конкрементами, наявний супут-ній хронічний панкреатит.

4.4. Оклюзійний (обтураційний) холецистит. Спочатку виникає клініка жовчної кольки. Біль виникає не-сподівано і швидко наростає, іррадіює в праве надпліччя, лопатку, іноді – в ділянку серця. Біль інтенси-вний, хворий неспокійний. Його обличчя набуває страждального вигляду, часто буває блювання. Живіт при пальпації часто м'який, жовчний міхур збільшений напружений і різко болючий. Температура тіла спочатку нормальна. Напад триває 2-3 дні, консервативна терапія знеболювальними і спазмолітиками приносить слабке полегшення. Напад болю може припинитися після міграції конкременту назад в міхур або в холедох. Часто розвивається водянка жовчного міхура, деструктивний холецистит, холедохоліті-аз, обтураційна жовтяниця.

4.5. Водянка жовчного міхура. Її виникнення зумовлене обтурацією міхурової протоки конкрементом чи рубцем. Міхур збільшується в розмірах, стає напруженим, його стінка стоншується. Пігменти жовчі всмоктуються через стінку міхура, а жовч, яка знаходиться в ньому розводиться ексудатом і стає прозо-рою та густою. Клінічна картина: постійний дискомфорт у правому підребер’ї, загальний стан хворої за-довільний, температура тіла нормальна, при пальпації в правому підребер’ї визначається еластичне не-значно болюче утворення, в анамнезі – наявність конкрементів в жовчному міхурі та перенесений напад печінкової кольки.

4.6. Рідкісні форми хронічного холециститу.

4.6.1. Кардіальний холецистит – зустрічається у 25-57 % випадків. Симптоматика обумовлена болем в ділянці серця, метаболічними розладами в міокарді з порушенням ритму і провідності, тахікарді-єю, задишкою, погіршенням коронарного кровоплину. Часті клінічні ознаки: екстрасистолія, атріо-вентикулярна блокада, блокада правої ніжки пучка Гіса, дифузні зміни в міокарді шлуночків, які виявляються при виконанні ЕКГ чи УЗД серця.

4.6.2. Тіреотоксичний холецистит – у пацієнтів переважають скарги на надмірну пітливість, роздрату-вання, дрижання рук, тахікардію, постійне підвищення температури тіла. Щитоподібна залоза де-коли є незначно збільшеною, що може призвести до помилкового встановлення діагнозу тірео-токсикозу.

4.6.3. Неврозоподібний холецистит визначається переважанням в клінічній картині безсоння, голово-кружінь, болю в голові, ознак вегетативної дистонії з переважанням тонусу симпатичної ВНС.

4.6.4. Алергічний холецистит перебігає за типом алергічної реакції: виникають висипання, набряк Квін-ке, в анамнезі пацієнт відмічає алергію на деякі продукти чи медикаменти. В загальному аналізі крові – еозинофілія. Часто причиною такої форми холециститу є лямбліоз.

4.6.5. Ревматичноподібний холецистит. У пацієнта відмічається лабільність пульсу, тахікардія, біль в суглобах і м’язах, дискомфорт за грудиною, підвищення температури тіла. В анамнезі є згадки про повторні ангіни в дитинстві або хронічний тонзиліт.

4.6.6. Солярний холецистит. Розвиток цієї форми пов’язаний з втягненням в патологічний процес со-нячного сплетення. Характерним є поява болю в ділянці пупка з іррадіацією в поперек, нудота, кі-лькаразове блювання, підвищення артеріального тиску (за рахунок спазму судин черевної порож-нини), ослаблення кишкової перистальтики. Больовий синдром добре знімається призначенням

гангліоблокаторів. Слід проводити диференціальну діагностику з гострим біліарним панкреатитом. Виконання ЛХЕ не завжди призводить до бажаного лікувального ефекту – в післяопераційному періоді цим хворим часто виставляють діагноз ПХЕС.

4.6.7. Дуоденальний холецистит виникає на ґрунті дуоденостазу, який призводить до дуоденальної гі-пертензії і порушення евакуації жовчі з холедоха і дванадцятипалої кишки. На фоні вазомоторних розладів у пацієнта виникає приступ «дуоденальної мігрені»: пульсуючий головний біль і нудота, яка закінчується блюванням великою кількістю жовто-зеленого гіркого шлункового вмісту, після чого хворий відчуває полегшення.

5. Гострий неускладнений калькульозний холецистит.

5.1. Катаральний холецистит. Нудота і блювання повторні, багаторазові, не приносять полегшення. Не-стримна блювота жовчю – ознака дуоденостазу або біліарного панкреатиту. Пульс частішає і пришвид-шується відповідно до тяжкості запального процесу. Температура не має типової кривої, і її підвищення спостерігається не завжди. При ускладнених формах температура тіла піднімається до 38-39оС. В зага-льному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз, нейтрофільоз, пришвидшена ШОЕ.

5.1.1. Симптом Ортнера-Грекова – болючість при постукуванні ребром долоні по правій реберній дузі;

5.1.2. Симптом Мерфі – підсилення болю і обрив вдиху при глибокій пальпації в проекції жовчного мі-хура;

5.1.3. Симптом Мюссе-Георгієвського – при натисканні між ніжками правого кивального м'язу виникає біль (френікус-симптом).

5.1.4. Симптом Боаса – болючість при натисканні пальцем праворуч від VIII-X хребця на спині.

5.1.5. Симптом Захар'їна – біль при постукуванні чи натисканні на ділянку проекції жовчного міхура.

5.2. Флегмонозний холецистит. Перебігає з вираженими місцевими і дещо рідше – загальними перитонеа-льними явищами. Зустрічається найбільш часто. Початок захворювання раптовий, часто провокується прийомом великої кількості жирної їжі. Виникає сильний біль в правому підребер'ї з типовою іррадіацією за ходом діафрагмального нерва, нудота, повторне блювання, температура тіла зростає до 38-39оС. При пальпації визначається легка болючість і м'язовий захист в правому підребер'ї. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний, симптоми Ортнера-Грекова, Мюссі, Мерфі різко позитивні. Іноді вдається про-пальпувати збільшений, напружений і різко болючий жовчний міхур або запальний коломіхуровий інфі-льтрат. Виражені запальні зміни в загальному аналізі крові. Сприятливий перебіг флегмонозного холе-циститу спостерігається рідко. Захворювання прогресує з наростанням клінічних явищ місцевого або за-гального перитоніту, часто в процес втягуються магістральні жовчновивідні протоки з ознаками їхнього запалення і обтурації. Деколи під впливом потужної антибіотикотерапії процес переходить в підгостру фазу. Тоді на 4-5 день утворюється паравезикальний інфільтрат, який захоплює жовчний міхур, великий чепець, печінковий кут товстої кишки, гепатодуоденальну зв'язку. Стихання процесу характеризується зниженням інтенсивності болю і перитонеальних симптомів. Коломіхуровий інфільтрат може розсмокта-тися і організуватися, температура тіла нормалізується. До наступного нападу хворий почуває себе за-довільно. Іноді в центрі запального інфільтрату утворюється гнійник. Як правило, місцем накопичення гною стає сам міхур.

5.3. Гангренозний холецистит. Це одна з найтяжчих форм гострого холециститу, яка перебігає з клінічними явищами місцевого і загального перитоніту, абдомінального сепсису. Зустрічається рідше, ніж флегмо-нозний холецистит. Диференціальна діагностика між цими формами складна і часто проводиться тільки інтраопераційно. Гангренозний холецистит виникає на ґрунті початкової флегмони і зумовлений тяжкою інфекцією. Клінічна картина: біль, напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, болючий інфільтрат в правому підребер'ї. Позитивні симптоми Ортнера-Грекова, Мюссі. Якщо при гангренозному холециститі не встигає сформуватися коломіхуровий інфільтрат, то виникає картина розлитого перито-ніту. Підсилюються і розповсюджуються межі болючості, погіршується загальний стан хворого. Риси об-личчя загострюються, тіло вкрите липким потом, колір шкіри землисто-сірий, язик сухий, пульс частий (до 120 уд. за хвилину) слабого наповнення. В загальному аналізі крові наявний високий лейкоцитоз, з різким зсувом лейкоцитарної формули вліво.

6. Гострий ускладнений калькульозний холецистит.

6.1. Емпієма жовчного міхура часто є наслідком водянки. Причиною патології є інфікування вмісту жовчно-го міхура на фоні обтурованої міхурової протоки. При цій патології весь просвіт жовчного міху заповне-ний гноєм. В залежності від тяжкості запалення стінки жовчного міхура, інтоксикації і місцевих проявів захворювання, розрізняють хронічну та гостру емпієму жовчного міхура.

6.2. Перфоративний холецистит виникає як ускладнення флегмонозного або гангренозного холециститу. В результаті некрозу стінки жовчного міхура внаслідок порушеного кровопостачання чи пролежня від кон-кременту, інфікований вміст міхура через отвір поступає у вільну черевну порожнину або в простір ко-

ломіхурового інфільтрату, сусідні органами і великий чепець. Якщо до запально зміненої стінки жовчно-го міхура інтимно припаюється тонка чи товста кишка, шлунок, або загальна жовчна протока (синдром Мірізі), то вміст і конкременти поступають в її просвіт, утворюючи холецистоінтестинальну норицю. Перфорація жовчного міхура в інфільтрат, зв'язаний з передньою черевною стінкою, може призвести до утворення зовнішньої нориці.

6.2.1. Перфорація у черевну порожнину. Спостерігається посилення болю в правому підребер'ї, або по всьому животі. Різко погіршується загальний стан хворого, аж до колапсу. Риси обличчя загос-трюються. Шкірні покриви стають жовто-сірими. Температура тіла різко підвищується, пульс при-швидшується. Зміни при огляді передньої черевної стінки є непостійними і залежать від умов, в яких наступила перфорація. Посилюється і поширюється зона напруження м'язів. Живіт піддутий і різко болючий при пальпаціії в усіх відділах, але найбільше – в правому підребер'ї. Перистальтика пригнічена. Різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга вказує на перфорацію і вільну черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту.

6.2.2. Перфорація у паравезикальний інфільтрат. Якщо перфорація відбувається в умовах сформо-ваного коломіхурового інфільтрату, то виникає клінічна картина обмеженого перитоніту, підпечін-кового або піддіафрагмального абсцесу. Посилюється біль в правому підребер'ї з іррадіацією в праве надпліччя, лопатку, шию. Хворого турбує лихоманка, нічне потіння. Спостерігаються ознаки загальної інтоксикації, нудота, блювання. Пальпаторно під печінкою визначається болючий інфі-льтрат. Дихальна екскурсія легень обмежена.

6.3. Пропітний жовчний перитоніт без видимої перфорації жовчного міхура описаний ще в 1909 році. Роз-виток його пояснюється підвищеною проникливістю жовчі через стінку жовчного міхура. Захворювання розвивається поступово, наростає картина перитоніту, піднімається температура тіла. Виражена інток-сикація. Живіт різко піддутий і напружений. Остаточно діагноз виставляється під час операції.

6.4. Гострий біліарний панкреатит зустрічається у 15-30 % хворих з захворюваннями жовчних шляхів. За клінічним перебігом може бути гострим і хронічним. Його клінічна картина залежить від симптомів ура-ження жовчного міхура, жовчних протоків і симптомів запалення підшлункової залози. Біль локалізуєть-ся у правому підребер'ї і епігастрії, іррадіює у поперек і є оперізувальним. Спостерігається лівобічний френікус-симптом. Тривале багаторазове блювання виснажує хворих. Деколи відмічається жовтяниця шкіри і склер. Температура тіла підвищується. У тяжких випадках відмічається колапс. Спостерігається акроціаноз, мармурове забарвлення живота, частий пульс, зниження АТ. При пальпації живота – болю-чість в ділянці правого підребер'я і в проекції підшлункової залози. Часто вдається пропальпувати збі-льшений і напружений болючий жовчний міхур або запальний коломіхуровий інфільтрат. Якщо у процес втягнений хвіст підшлункової залози відмічається позитивний симптом Мейо-Робсона. Проведення ЛХЕ в перші доби захворювання дозволяє швидко ліквідувати ознаки панкреатиту. При відсутності жовтяниці шкіри і склер декомпресію загальної жовчної протоки проводити необов’язково. Консервативна терапія без виконання ЛХЕ малоефективна.

7. Хірургічна тактика і лікування.

7.1. Всі форми калькульозного холециститу підлягають операції – холецистектомії. Наявність безсимптом-них конкрементів у жовчному міхурі не є підставою для відмови від операції. Вибір тактики і терміну операції не повинен залежати від проявів клінічної картини і динаміки процесу. У хворих старшого віку частіше відмічаються деструктивні форми з клінічною картиною хронічного холециститу. Деструктивні форми гострого холециститу зворотному розвитку не піддаються. Процес може припинитись, але повно-го видужання не наступає.

7.2. Обґрунтування необхідності операції: кожний напад гострого холециститу залишає глибокий слід не тільки в позапечінкових жовчних протоках, але й в печінці і підшлунковій залозі. Кожний напад викликає розширення меж патологічного процесу з втягненням інших органів. Про це свідчать морфологічні зміни, які знаходять в жовчному міхурі і позапечінкових жовчних шляхах, печінці та інших органах. Найбільш частим ускладненням хронічного холециститу є холелітіаз, запальні і рубцеві стриктури протоків і фа-терового соска, хронічний і гострий холангіт. Тривала наявність конкрементів у жовчновивідних шляхах спричиняє гепатоз та біліарний цироз печінки, пухлини жовчного міхура і позапечінкових жовчних ходів. У 1882 році Лангебух сказав «Жовчний міхур повинен бути видаленим не тому, що він містить каміння, а тому, що він їх продукує». За багато років історії хірургії жовчних шляхів ця фраза довела свою ефекти-вність.

7.3. Ефективних препаратів, які б розчиняли конкременти в жовчному міхурі на даний час немає. Пе-ріодично з’являються повідомлення про появу таких ліків, однак ефект від їхнього прийому триває бли-зько шести місяців, після чого конкременти в жовчному міхурі з’являються знову. Тривале вживання та-ких лікарських середників у більшості випадків викликає незворотні морфологічні зміни – ущільнення стінки жовчного міхура, що в подальшому викликає значні технічні труднощі при виконанні ЛХЕ.

7.4. Терміни операцій. Хронічний калькульозний холецистит оперується у плановому порядку. Деструктив-ний калькульозний холецистит оперується упродовж 24-48 годин після ретельного обстеження хворого та достатньої передопераційної підготовки. Ургентно виконують операції тільки у хворих з абдоміналь-ним сепсисом чи розлитим перитонітом.

7.5. Методи операцій. Лапароскопічна холецистектомія – операція вибору при гострих і хронічних каль-кульозних холециститах. Її перевагою є добрий косметичний ефект та швидка післяопераційна реабілі-тація хворих. В багатьох клініках таким чином оперують 90-95 % хворих. Метод має мінімум проти-показів. Лапаротомна холецистектомія – застосовується дедалі рідше, переважно у хворих на гострий ускладнений холецистит. Є два види холецистектомії: «від шийки» і «від дна».