Труднощі перебігу пологів при вузькому тазі прямо пропорційні ступеневі його зву­ження. У жінок з невеликим звуженням таза (І і II ступеня) за сприятливих обставин (добрі перейми, малі розміри голівки пло­да, нормальне вставлення її, добра здатність голівки до конфігурації, піддатливі м'які тканини пологового каналу) пологи можуть пройти без особливих ускладнень. У разі повторної вагітності, коли плід звичайно буває більший, ніж при попередній вагіт­ності, а перейми слабкіші, пологи при тому ж ступені звуження таза перебігають важче і частіше вимагають оперативного втру­чання. Найчастіше перебіг пологів при вузь кому тазі має цілу низку відхилень від нор­ми, які призводять до ускладнень під час пологів і, отже, важких наслідків.

Перший період пологів. У період роз­криття шийки матки при вузькому тазі нерідко спостерігається аномалія пологових сил: перейми з самого початку пологів бувають слабкими й рідкими (первинна слабкість пологових сил) або активна пологова діяльність згодом слабшає (вто­ринна слабкість пологових сил).

У період розкриття шийки матки, а іноді й до початку пологів, відбувається перед­часне або раннє відходження навколо­плідних вод, що пов'язане з рухливою, не встановленою у вхід у малий таз голівкою, при цьому навколоплідні води відходять задовго до повного розкриття шийки матки. Невчасне відходження навколоплідних вод тягне за собою додаткові ускладнення: передчасне і раннє відходження вод зви­чайно уповільнює процес розкриття шийки матки, перейми стають болісними, перший період пологів затягується. Такі пологи називаються «сухими». Крім того, відход­ження вод при вузькому тазі часто супро­воджується випадінням пуповини та дрібних частин плода (ручок або ніжок), це також пов'язане з тим, що рухлива голівка не щільно охоплюється м'язовою стінкою матки, і дрібні частини плода можуть без перешкод опускатися нижче за передлежачу голівку.

Другий період пологів. При вузькому тазі на момент завершення періоду роз­криття шийки матки голівка плода звичайно ще стоїть рухомо над входом у малий таз, через що період зганяння плода фактично початися не може. Для того щоб розпочався другий період пологів, потрібні підготовча робота по вставленню голівки та наявність певної конфігурації її. При вузькому тазі цей проміжок часу, необхідний для кон­фігурації та вставлення голівки, називають періодом конфігурації голівки. Саме тоді голівка пристосовується до вузького таза, що сприяє проходженню її пологовими шляхами, для чого потрібна велика сила перейм і потуг.

Якщо з'являються якісь перешкоди до зганяння, може розпочатися бурхлива поло­гова діяльність, статися перерозтягнення нижнього сегмента матки, в разі невідповідності розмірів голівки і таза може трапи­тися розрив матки. Іноді після бурхливої пологової діяльності може виникнути вто­ринна слабкість пологових сил, перейми слабшають або й зовсім припиняються.

В окремих випадках, коли голівка пло­да тривалий час стоїть у вході в малий таз, особливо в порожнині таза, м'які тканини пологових шляхів можуть бути затиснені між кістками таза та голівкою. При цьому, крім шийки матки й піхви, спереду стиску­ється сечовий міхур та сечівник, а ззаду — пряма кишка. Затискання м'яких тканин призводить до порушення кровообігу в них, виникають ціаноз та набряк шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, а також стінки сечового міхура, сечівника та прямої кишки. Затримується сечовипускання, у сечі з'являється кров, згодом настає змертвіння тканин у ділянці тривалого стиснення їх, а на 5—7-й день після пологів змертвілі тка­нини відторгаються і утворюються міхурово або прямокишково-піхвові фістули. Крім того, при вузькому тазі може статися стис­нення нервів з подальшим виникненням парезу м'язів нижніх кінцівок. Інколи під час проходження голівки через таз лобковий симфіз розходиться і в роділлі з'являється біль тоді, коли вона рухає ногами, а під час пальпації виникає різкий біль у ділянці лобкового симфізу, тобто там, де промацу­ється щілина.

У випадку, коли період зганяння плода затягнувся, при вузькому тазі перейми припиняються повністю, плід гине, у ро­діллі розвивається хоріонамніоніт, ендо­метрит під час пологів, а в подальшому мо­жуть виникнути тяжкі септичні захворю­вання.

Тривалі пологи при вузькому тазі можуть викликати порушення матково-плацентар­ного кровообігу, що призводить до гіпоксії, а іноді й до загибелі внутрішньоутробного плода. У разі різкого стиснення голівки плода і надмірного зміщення кісток черепа у ділянці швів часто трапляються крово­виливи в мозок.

При тривалій конфігурації голівка на­буває спотвореної форми (брахіце фалічної, доліхоцефалічної, трикутної), утворюється велика пологова пухлина. Внаслідок роз­риву судин може статися крововилив під окістя однієї або обох тім'яних кісток — кефалгематома. Інколи утворюються гли­бокі вдавлювання й тріщини кісток черепа.

Під час виведення плечового пояса може статися перелом ключиці або плечової кістки. При вузькому тазі кількість мертво-народжень і рання дитяча смертність знач­но вищі, ніж при нормальному тазі. Таким чином, при вузькому тазі під час пологів можливі такі ускладнення для матері, як передчасне або раннє відходження навко­лоплідних вод, випадіння пуповини та дріб­них частин плода, неправильне вставлення голівки, первинна і вторинна слабкість пологової діяльності, ущемлення передньої губи шийки матки, утворення міхурово- або прямокишково-піхвових фістул, розрив матки, інфекція (ендометрит під час пологів, септичні післяпологові захворювання); для плода: гіпоксія, травма (крововилив у мозок, кефалгематома), загибель плода.

Головна особливість другого періоду пологів при вузькому тазі — наявність пері­оду конфігурації голівки, коли послідов­ними поступально-обертальними рухами голівка пристосовується до даної форми вузького таза і, відповідно змінюючи свою форму, проходить через вхід у малий таз, порожнину та вихід з малого таза. Зміни, яких зазнає голівка у цей додатковий пері­од (період конфігурації), неоднакові при різних формах вузького таза.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ

Ведення пологів при вузькому тазі —найскладніша проблема практичного аку­шерства.

Вагітні жінки з вузьким тазом мають бути госпіталізовані у пологові стаціонари за 2 тиж до пологів.

При поступленні до стаціонару вагітній або роділлі з вузьким тазом, якщо зовнішня кон'югата 19 см і менша, необхідно провес­ти додаткові вимірювання для того, щоб встановите клінічну відповідність розмірів таза й голівки плода і можливість пологів природними пологовими шляхами. Додат­кові вимірювання: окружності живота на рівні пупка, окружності таза, індексу Со­ловйова, форми та розмірів ромба Міхаеліса, висоти лобкового симфізу, розмірів виходу з малого таза, бічних кон'югат, діагональної кон'югати, довжини плода, прямого розміру голівки плода, розміру Цангемейстера, ознаки Генкеля—Вастена. При цьому треба враховувати внутрішню форму малого таза. Знаючи усі ці розміри, можна накреслити план ведення пологів. Однак слід пам'ятати, що завершення пологів залежить не тільки від розмірів таза й величини плода, а й від особливостей вставлення голівки, її здат­ності до конфігурації, характеру пологової діяльності, часу відходження навколо­плідних вод та загального стану роділлі і плода. Усі ці обставини не завжди можуть бути передбачені завчасно, тому питання подальшого ведення пологів, а також опе­ративного втручання часто розв'язуються тільки в динаміці пологів шляхом спосте­реження та повторних зовнішніх і піхвових обстежень.

Розв'язання питання про методи розрод­ження при звуженні таза III і IV ступеня не становить труднощів. У цих випадках, для того щоб плід залишився живий, є тільки один вихід — кесарів розтин, тому III— IV ступені звуження таза є показанням до цієї операції. При IV ступені звуження таза кесарів розтин неминучий навіть при мерт­вому плоді та несприятливих для операції умовах — запущеності пологів, тривалому безводному періоді тощо.

При II ступені звуження таза, літньому віці першороділлі, обтяженому акушерсько­му анамнезі (мертвонародження, тривала безплідність), ускладненнях під час пологів також показане абдомінальне розродження (кесарів розтин).

У першовагітних з II ступенем звуження таза допускається ведення пологів тільки передчасних, азі ступенем — і пологів при малій масі плода.

Очікувальна тактика ведення пологів при вузькому тазі передбачає встановлення ступеня невідповідності між тазом і го­лівкою плода, оскільки цей чинник визначає як завершення пологів, так і вибір методу їх ведення. Тому напередодні пологів треба ще раз дуже ретельно визначити розміри таза, а в подальшому, спостерігаючи за динамікою пологів, стежити за такими трьо­ма моментами: 1) клінічною відповідністю між голівкою плода й тазом матері; 2) встав­ленням голівки; 3) ефективністю пологової діяльності (силою та наростанням перейм), особливо після відходження навколоплід­них вод.

У період розкриття шийки матки дотри­муються очікувальної тактики. Всю увагу треба спрямовувати на збереження плідно­го міхура. Дуже добрий засіб для цього — дотримання ліжкового режиму роділлею, особливо в положенні лежачи на тому боці, де перебуває потилиця плода, це сприяє опусканню потилиці та збереженню навко­лоплідних вод. Після відходження їх (вчас­ного або раннього) при вузькому тазі необ­хідно обов'язково провести внутрішнє піхвове дослідження, щоб з'ясувати, як роз­кривається шийка матки, чи не випали дріб­ні частини плода, чи правильно вставилася голівка.

У період розкриття шийки матки треба вести суворий постійний нагляд за переймами, їх частотою, тривалістю, силою й наростан-ням, щоб вчасно помітити ослаблення перейм і втому жінки. Пологи при вузькому тазі майже завжди затяжні, тому, якщо плід­ний міхур ще цілий, а інших відхилень від нормального перебігу пологів немає, слаб­кість перейм не повинна викликати побо­ювань.

У таких випадках слід надати роділлі відпочинок (нетривалий наркоз, легке сно­дійне).

Розривати плідний міхур з метою поси­лення пологових перейм при вузькому тазі не треба, після відпочинку перейми нор­малізуються й пологи проходять значно легше, ніж у тих випадках, коли перейми викликаються штучно, тому, поки плідний міхур цілий, вдаватися до якихось заходів для посилення пологової діяльності не слід.

При ранньому або передчасному відход-женні навколоплідних вод викликати поси­лення перейм можна тільки тоді, коли немає явної невідповідності між голівкою плода і тазом роділлі, про що судять на підставі ознак Генкеля—Вастена та розміру Цанге-мейстера, які визначаються, коли голівка щільно вставлена у вхід до малого таза.

Під час ведення пологів постійно спосте­рігають за серцебиттям плода, при усклад­неннях (невчасне відходження навколоплід­них вод, аномалії пологових сил) розпочи­нають профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода; стійке порушення серцебиття плода та відходження меконію при головному передлежанні вимагають прискорення пологів шляхом накладання акушерських щипців або вакуум-екстрактора.

У період зганяння плода, який при вузькому тазі часто буває затяжним, слід посилити нагляд за загальним станом роділлі (температурою тіла, пульсом, артеріальним тиском), силою та частотою перейм, серце­биттям плода.

У період зганяння плода необхідно ре­гулювати силу потуг, але робити це треба обережно: якщо слабкість потуг пов'язана з відвисанням живота та із стоншенням черевної стінки, рекомендується застосу­вати бинт Вербова, але тільки в тому разі, коли немає невідповідності між тазом та голівкою плода. Якщо у роділлі з добре розвинутими м'язами слабшає потугова діяльність, а голівка розташована у порож­нині таза, треба застосувати фармакологічні засоби (1 мл окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно кра­пельно). Якщо першороділля з добре ро­звинутими м'язами черевної стінки ви­снажилася або в неї дуже болісні перейми й потуги, їй треба надати відпочинок (вну-трішньом'язово вводять 1 мл 2% розчину промедолу, дають легкий наркоз); після короткого відпочинку самостійно розви­ваються добрі перейми, однак якщо роз­вивається пологова слабкість, вдаються до фармакологічних засобів, але тільки тоді, коли немає невідповідності між тазом і голівкою плода.

Якщо у період зганяння плода розвива­ється бурхлива пологова діяльність, пере-розтягується й стоншується нижній сегмент матки, високо стоїть контракційне кільце, негайно застосовують глибокий наркоз, вводячи підшкірно 1 мл 1% розчину мор­фіну гідрохлориду, інакше може статися розрив матки. Після припинення пологової діяльності під впливом наркозу загроза роз­риву матки зникає, треба терміново завер­шити пологи оперативним шляхом залежно від умов та показань. Якщо пологи, хоч і повільно, але прогресують, немає ніяких відхилень від норми і особливих показань, треба спокійно очікувати їх завершення.

Показаннями до кесаревого розтину є невідповідність між тазом жінки та голів­кою плода, загроза розриву матки або утво­рення фістули, несприятливе вставлення голівки та інші ускладнення, які погіршують прогноз пологів.

Якщо плід мертвий, застосовуються плодоруйнівні операції.

ПРОФІЛАКТИКА ВУЗЬКОГО ТАЗА

Вузький таз у більшості випадків є ре­зультатом патології періоду раннього дитин­ства, а то й внутрішньоутробного життя плода, тому профілактика вузького таза має починатися ще в антенатальний період.

У нашій країні наявні певні передумови для зменшення поширення даної патології. Це забезпечується законодавством з охоро­ни праці вагітної жінки, подовженням після­пологової оплачуваної відпустки до 3 років, заходами щодо охорони материнства, котрі створюють можливість грудного вигодову­вання та правильного гігієнічного вихо­вання дітей перших років життя. Прове­дення профілактики рахіту у дітей призна­ченням вітаміну D дало змогу значно знизити частоту захворювань на цю хворобу, а відповідно і частоту такої патології, як вузький таз.

Профілактичні заходи, які рекомендують­ся вже дорослій жінці з вираженим зву­женням таза, виявилися малоефективними, а тому й не дістали широкого застосування. Ці заходи спрямовані на збільшення розмірів звуженого таза або на зменшення величини плода.

У минулому сторіччі з метою збільшення розмірів таза проводилися так звані тазороз-ширювальні операції: симфізеотомія, пубі-томія, а також резекція мису крижів (він найбільш перешкоджає опущенню голівки у малий таз). Однак усі ці операції технічно дуже складні та й небезпечні для здоров'я жінки, тому з впровадженням операції кеса­ревого розтину від них повністю відмо­вилися.

Для зменшення маси плода запропо­нована спеціальна дієта (часткове голо­дування), яку рекомендують застосовувати за 8—12 тиж до пологів. Основне у. цій діє­ті — обмеження вживання рідини до 300— 400 мл на день. Крім того, забороняються всі речовини, що сприяють утворенню жи­ру (супи, цукор, вироби з борошна), а для покриття потреб у необхідній енергії — 8374 кДж (2000 кал) — рекомендуються м'ясо, риба, сир, овочі, фрукти. Проте цей метод не завжди виправдовує надії: нерідко навіть тривала обмежена дієта не призво­дить до зниження маси тіла плода.

У деяких випадках при вузькому тазі рекомендувалось проводити штучні перед­часні пологи, які проходять легше завдяки тому, що плід ще невеликий, а тканини його м'які, він не досяг ще нормальної величини, але водночас уже здатний до подальшого позаутробного життя. Оптимальний термін таких пологів — 35—36 тиж вагітності, але труднощі у точному визначенні потрібного терміну вагітності і особливо ненадійність результатів операції (глибока недоношеність плода, часті мертвонародження, рання смерть плода, ризик інфекції) змусили відмовитися від передчасного переривання вагітності.

Отже, всі наведені вище методи профі­лактики вузького таза не можуть забезпечити цілковитого успіху, тому основна увага має приділятися головним чином запобіганню ускладненням, що трапляються під час пологів при вузькому тазі.

Профілактику ускладнень під час пологів при вузькому тазі слід розпочинати ще в жіночій консультації, де кожна жінка з III і IV ступенем звуження таза відразу має бути орієнтована на те, що пологи у неї доноше­ним плодом природними пологовими шля­хами неможливі, що зберегти життя дитині можна буде тільки в разі вчасного оператив­ного втручання шляхом операції кесаревого розтину.

Треба, щоб кожний лікар жіночої кон­сультації, який наглядає за вагітними, умів вчасно виявити вузький таз і встановити сту­пінь його звуження, умів оцінити сукупність усіх чинників, котрі сприяють успішному завершенню пологів, завчасно направляв ва­гітних з вузьким тазом до такого акушер­ського закладу, де їм може бути надана необ­хідна кваліфікована акушерська допомога.

Пологи при звуженні таза будь-якого ступеня у позалікарняних умовах абсолютно протипоказані у зв'язку з можливістю багатьох, інколи непередбачуваних, усклад­нень з найтяжчими наслідками.