ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Витяг з наказу МОЗ №676 від 31.12.2004

 

1. Визначення

Артеріальна гіпертензія (АГ) – підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. чи вище, та/або діастолічного артеріального тиску до 90мм рт. ст. чи вище, при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин, або підвищення артеріального тиску 160/110мм рт. ст. одноразово.

2. Класифікація (ISSHP*, 2000)

Хронічна гіпертензія (О10)

Гестаційна гіпертензія (О13)

Транзиторна; Хронічна

Прееклампсія/еклампсія

Легка (О13); Середньої тяжкості (О14.0); Тяжка (О14.1); Еклампсія (О15)

Поєднана прееклампсія (О11)

Гіпертензія неуточнена (О16)

3. Термінологія

Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) в період до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.

Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.

Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу.

Поєднана прееклампсія – поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію впродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.

Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів вагітності.

 

Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує пери феричний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки, змінюється менше ніж систолічний. Для визначення об’єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.

 

4. Вимоги до вимірювання діастолічного АТ

Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33–41 см манжетка 15х33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.

 

5. Експрес-тест на наявність білка у сечі

Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у се­чі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.

ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

1. Класифікація

 

1.1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ-МТГ*, 1999)

АГ	Систолічний АТ, мм рт. ст.	Діастолічний АТ, мм рт. ст.
1 ступеня (м’яка)	140–159	90–99
2 ступеня (помірна)	160–179	100–109
3 ступеня (тяжка)	³180	³110
Ізольована систолічна	³140	<90

1.2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996)

І стадія	Об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні
ІІ стадія	Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції: гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії); генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки; мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення; концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л).
ІІІ стадія	Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней, за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку, або порушення функції: серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище; мозку – мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція; сітківки – крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього; нирок – концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л; судин – розшаровуючи аневризма аорти.

 

2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:

• анамнестичних даних щодо підвищення АТ³140/90 мм рт.ст. до вагіт­ності та/або
• визначення АТ³140/90 мм рт.ст. у стані спокою, двічі з інтервалом не менше 4 год.
• чи ³160/110 мм рт.ст. одноразово, у терміні до 20 тижнів вагітності.

3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо: розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень.

4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно - акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом), з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

4.1. Об’єм обстеження – див. п. 8.2.

4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

• тяжка АГ (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – АТ³180/110 мм рт.ст.;
• спричинені АГ тяжкі ураження органів-мішеней:
• серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),
• мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);
• сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);
• нирок (ниркова недостатність);
• судин (розшаровуюча аневризма аорти);
• злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

4.4. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні – див. п.11.1.

5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіперетензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсі, або якомога раннє встановлення цього діагнозу.

Приєднання прееклампсії до хронічної АГ у вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.

6. Профілактика розвитку прееклампсії (А).

6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60–100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагіт­ності;

6.2. Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності;

6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот; не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

7. Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також, частоту материнських ускладнень (А). Показання до антигіпертензивної терапії – див. нижче (п. 12.3).

8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання преекламп­сії є ретельне спостереження за вагітною.

8.1. Ознаки приєднання прееклампсії:

– поява протеїнурії ³0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака);

– прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертен­зивної терапії (імовірна ознака);

– поява генералізованих набряків;

– поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер’ї або/та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія).

8.2. Моніторинг стану вагітної.

8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.

8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.

8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів.

8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності, огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається нашаруванням прееклампсії).

8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30 тижнів та після 36 тижнів вагітності.

8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

9. Моніторинг стану плода.

9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) в період 9–11 тижнів, 18–22, 30–32 тижні.

9.2. Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.

9.3. Гормональна кольпоцитологія – І, ІІ та ІІІ триместри.

9.4. Кардіотокографія (після 30 тижнів), доплерографія МПК – за показаннями.

10. Госпіталізація.

10.1. Показання до госпіталізації:

• приєднання прееклампсії;
• неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
• поява або прогресування змін на очному дні;
• порушення мозкового кровообігу;
• коронарна патологія;
• серцева недостатність;
• порушення функції нирок;
• затримка росту плода;
• загроза передчасних пологів.

10.2. Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів ІІ та ІІІ рівня, згідно з наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003 р., у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.

11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С):

• злоякісний перебіг АГ;
• розшаровуюча аневризма аорти;
• гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);
• раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин (С).

12. Лікування АГ.

12.1. Вагітним з м’якою чи помірною первинною АГ, які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (b-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово.

В подальшому, за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності (див. п. 12.6).

12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п.4.3) продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором АТПФ або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору “переводять” на інші препарати, застосування яких безпечне для плода.

12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ, є діастолічний тиск ³100 мм рт.ст.

Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень ³150 мм рт.ст.

12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності – стійке підтримання діастолічного на рівні АТ 80–90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТ, метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120–140 мм рт.ст. (не нижче 110!).

12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають:

• охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів);
• раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500–2800, після 20 тижнів – 2900–3500 ккал, підвищений вміст білка та полінена­си­че­них жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);
• психотерапію, лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Не рекомендується:

• обмеження споживання кухонної солі та рідини,
• зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,
• фізичні навантаження.

Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках приєднання прееклампсії.

12.6. Медикаментозне лікування (табл. 1).

12.6.1. Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є a-метилдофа через доведену безпечність для плода, у т.ч. і у І триместрі.

12.6.2. Лабеталол має істотні переваги перед іншими b-блокаторами завдяки наявності a-блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не зафіксовано вроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції – біль голови і тремор.

12.6.3. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження МПП перфузії, а отже, до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м’язової функції.

12.6.4. b-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден з b-блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні вагітності починається лікування. Перевагу віддають b₁-селективним блокаторам (менше впливають на b₂-рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері – брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки та інші. Характерним є синдром відміни.

12.6.5. Клонідин не можна вважати тератогенним, а його застосування у ІІІ триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або неонатальними наслідками. Проте, клонідин може спричиняти синдром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну у перші 3–5 діб після народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах, можливе пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері – сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія. Розвивається залежність, характерним є синдром відміни.

12.6.6. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з’являється все більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених (тромбоцитопенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії, особливо, у разі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти – тахікардія, біль голови, набряк слизової оболонки носа, вовчанкоподібний синдром.

12.6.7. Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого зниження АТ у загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів. Максимальна тривалість інфузії – 4 години, оскільки в організмі утво­рюються ціаніди, концентрація яких після 4 годин може досягти токсичного рівня для плоду.

12.6.8. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини – процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального рівня. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є, гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії, діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично. Калійзберігаючі діуретики вагітним, зазвичай, не призначають.

12.6.9. Категорично протипоказані вагітним інгібітори АТПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. Встановлено, що вони здатні пригнічувати екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом - безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори АТПФ і продовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Проте хвору обов’язково “переводять” на інші антигіпертензивні засоби, відразу ж після встановлення діагнозу вагітності (краще на етапі її планування).

12.6.10. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів (див. розділ Прееклампсія/ Еклампсія п. 5.6.7).

 

Таблиця 1. Медикаментозне лікування АГ

під час вагітності

Фармакологічна група, підгрупа	Препарат	FDA	Режим застосування		добова доза (мг)	Примітки
			базисна терапія (per os)	Швидке зниження АТ
Центральні a2-адреноагоністи	Метилдофа	В	250–500 мг 3–4 рази	–	4000	Початкове лікування АГ (препарат вибору)
	Клонідин	С	0,075–0,2 мг 2–4 рази	0,15–0,2 мг під язик або 0,5–1 мл 0,01% р-ну в/м чи в/в	1,2
b-блокатори неселективні       b1-селективні з властивостями a-блокатора	Піндолол	С	5–15 мг 2 рази	–	60
	Окспренолол	С	20–80 мг 2–3 р	–	240
	Атенолол	C	25–100 мг 1 раз	–	100	Частіше за інші b-блокатори спричиняє затримку утробного росту
	Метопролол	С	12,5–50 мг 2р	–	200
	Лабеталол	С	100–400 мг 2–3 рази	10–20 мг в/в болюсно кожні 10 хв. (до 300 мг) або в/в кр. 1–2 мг/хв.	2400	Як базисну терапію призначають за неефективності метилдофи (препарат другої лінії)
Антагоністи кальцію дигідропіридини	Ніфедипін     Ніфедипін пролонг. дії	С       С	10–20 мг 3-4 рази   20–40 мг 2 рази	5–10 мг під язик чи розжувати або краплі кожні 2–3 год	100	Не рекомендується одночасно з сульфатом магнію (небезпека надмірної гіпотензії, РДС плода)
фенілалкіламіни	Верапаміл	В	40–80 мг 3–4 рази	–	480	Як базисний препарат застосовується зрідка
Міотропні вазодилататори Артеріолярні	Гідралазин	С	10–50 мг 2–3 рази	в/в 5–10мг кожні 20хв або 0,5-1мг/год чи 10–20мг в/м	300	Менш ефективний ніж інші антигіпертензивні засоби. Застосовують все рідше.
артеріолярно-венулярні	Нітропрусид натрію	С	–	В/в інфузія 0,25–0,5 мкг/кг/хв	120 мкг/кг	Лише за відсутності ефекту від інших засобів. Не вводити понад 4 годин.
Діуретики тіазидні	Гідрохлор­тіазид	С	12,5–50 мг 1 раз	–	100	Базисна терапія – лише при АГ із сер­цевою чи нирковою недостатністю. Протипоказані за приєднання прееклампсії
петльові	Фуросемід	С	–	В/в болюсно 40–100 мг	200	Лише у разі набряку легенів чи ГНН
Альфа-адреноблокатори a1-блокатори	Празозин	С	0,5–4 мг 3–4 рази	–	20	Препарат третьої лінії. Застосовують рідко в комбінації з b-блокатором
неселективні блокатори	Пророксан	С	–	2–3 мл 1% в/м	90	У разі неускладненого АГ- кризу з вегетативними порушеннями
Заспокійливі	Сульфат магнію	В	–	4 г в/в болюсно з подальшою інфузією 1–3 г/год	28 г	Знижує АТ. Застосовується виключно для поперед­ження або лікування судомного нападу у разі прееклампсії/ек­ламп­сії