• Епідеміологія
• Клініка
• Діагностика
• Диференціальний діагноз
• Лікування
• Профілактика та заходи в осередку

Черевний тиф - гострий антропоноз з групи кишкових інфекцій, який спричиняється S . typhi , характеризується ушкодженням лімфатичних утворів кишок і супроводжується загальною інтоксикацією з гарячкою, висипкою, збільшенням селезінки. Паратифи А та В мають подібні патогенез, патологічну анатомію і клініку. їх збудником є відповідно S . paratyphi А й S . paratyphi В.

Епідеміологія. Єдиним джерелом зараження при черевному тифі та паратифі А є хвора людина або бактеріоносій. При паратифі В джерелом зараження може бути також сільськогосподарська тварина (велика рогата худоба, свині, коні). Особливе значення мають хронічні носії, які в минулому перенесли черевний тиф. Хворі на черевний тиф заразні в останні 2 дні інкубації, весь гарячковий період та в реконвалесценції, доки не припиниться виділення збудника з калом і сечею. Хвороби поширюються водним, харчовим і контактним шляхами. При паратифі В переважає харчовий шлях передачі. Індекс сприйнятливості черевного тифу - 0,4. Частіше хворіють діти. Простежується літньо-осіння сезонність. Можливі епідемічні спалахи (водні, харчові). Черевний тиф зустрічається частіше, ніж паратифи А та В, паратиф А - найрідше. Після перенесеної хвороби найчастіше залишається стійкий імунітет.

Клініка. Інкубаційний період коливається від 7 до 21-25 діб (частіше 2 тиж). При класичній формі черевного тифу температура тіла підвищується з дня на день східцеподібно, досягаючи 39-40 °С наприкінці 1-го тижня, і надалі протягом 10-14 днів тримається приблизно на цьому рівні, а потім стає ремітуючою і, поступово знижуючись, приходить до норми (температурна крива типу Вундерліха). Перед нормалізацією температури спостерігаються великі ранкові і вечірні коливання - так звана амфіболічна стадія. При середньоважкому перебігу хвороби часто спостерігається хвилеподібний характер гарячкової реакції (температурна крива типу Боткіна). У багатьох хворих температура тіла протягом 1-3 днів досягає максимальних цифр, а потім східцеподібно знижується до норми (температурна крива має вигляд трикутника, тип Кільдюшевського). В осіб, які перехворіли на черевний тиф раніше, імунізованих проти нього і маленьких дітей спостерігається інтермітуючий тип гарячки (малярієподібна, тип Еллера). У старих та виснажених людей може спостерігатись тривалий субфебрилітет. При тяжкому перебігу хвороби і ускладненнях гарячковий період затягується.

До появи висипки хворий почувається погано. Знижується працездатність, наростають симптоми інтоксикації, біль голови, переважно в лобній та висковій ділянках, апатія, безсоння, втрачається апетит.

При огляді хворого виявляють кволість, сповільнені відповіді на запитання, блідість обличчя і слизових оболонок. Хворий часто лежить із заплющеними очима, ніби дрімає. Герпетичних висипань на губах, як правило, не буває. Шкіра суха, гаряча. З боку серцево-судинної системи - брадикардія, дикротія пульсу (двогорба пульсова хвиля), приглушення серцевих тонів, гіпотензія. В легенях вислуховуються сухі розсіяні хрипи (симптом черевнотифозного бронхіту). Язик потовщений, сухий, вкритий сіро-бурим нальотом, по краях відбитки зубів (тифозний язик). В деяких хворих спостерігається гіперемія і гіперплазія піднебінних мигдаликів, на їх поверхні - білі нальоти, які можуть некротизуватись з утворенням виразок (ангіна Дюге). Живіт здутий. У зв'язку з виникненням реґіонарного лімфаденіту можна відзначити вкорочення перкуторного звуку в правій здухвинній ділянці порівняно з лівою (симптом Падалки), сліпа кишка бурчить. Часто мають місце метеоризм і запори.

Черевнотифозна висипка має такі особливості:

з'являється на 7-10-й день хвороби;
розеольозна;
спостерігається у половини хворих;
розташована переважно на животі і бокових поверхнях тулуба;
розеол мало - 5-15; 6) підсипає;
інколи зберігається довше від гарячки.
Наприкінці 1-го тижня захворювання збільшується селезінка, але через метеоризм вона пальпується лише з 8-10-го дня хвороби. Селезінка збільшена помірно, середньої щільності, край гострий, трохи болючий. Часто буває збільшеною печінка.

У хворих з важким перебігом тифу на 2-му тижні значно посилюються симптоми інтоксикації, що супроводжується потьмаренням свідомості, інколи хворі ма-рягь ( status typhosus ). На 3-му тижні хвороби можуть виникнути такі грізні ускладнення, як кишкова кровотеча, перфорація кишки внаслідок утворення глибоких виразок в стінках клубової кишки, інфекційно-токсичний шок. До неспецифічних ускладнень належать пневмонія, тромбофлебіт, інфекційно-алергічний міокардит, цистит, артрит, неврит тощо.

Кишкова кровотеча частіше пов'язана з ерозією судин на дні черевнотифозної виразки і клінічно проявляється: зниженням температури тіла до норми і навіть нижче та тахікардією («чортів хрест»); зниженням артеріального тиску, проясненням свідомості; наростанням блідості шкіри і слизових оболонок. При масивній кровотечі посилюється перистальтика кишок І в калі з'являється свіжа кров. В інших випадках ця пряма ознака кровотечі запізнюється (у зв'язку з запорами). Кал чорного кольору. Лабораторними критеріями кишкової кровотечі є зниження вмісту еритроцитів і гемоглобіну та позитивна реакція Грегерсена в калі.

Про виникнення перфорації у хворого можна думати при появі болю в правій здухвинній ділянці, позитивному симптомі Блюмберга, зникненні печінкової тупості, появі нейтрофільного лейкоцитозу, при рентгенологічних даних про наявність повітря під діафрагмою.

Клінічний перебіг черевного тифу за останні десятиріччя зазнав змін, що пояснюється змінами умов життя і широким застосуванням антибіотиків. Частіше спостерігається гострий початок захворювання з швидким зростанням температури і критичним її падінням, коротший гарячковий період, симптоми інтоксикації виражені слабо, відсутній тифоїдний стан, швидше з'являється висипка, розеол дуже мало і вони бліді, частіше зустрічаються легкі форми хвороби.

Крім типового перебігу черевного тифу можуть зустрічатись абортивні, стерті й замасковані форми. В клінічній картині останніх на перший план виступають ураження окремих органів - пневмотиф, нефротиф, менінготиф, апендикотиф, колотиф, холанготиф. Нині вони спостерігаються надто рідко, за винятком колотифу. Останній супроводжується явищами ентероколіту, метеоризмом, рідкими випорожненнями з домішками слизу. Виражені симптоми інтоксикації, висока гарячка, рясна висипка, нерідко виникає кишкова кровотеча.

Черевнотифозні бактерії тривалий час зберігаються у макрофагах і при ослабленні організму, порушенні дієти, психічних та фізичних перевантаженнях і травмах можуть виникати рецидиви хвороби. Ознаками можливого рецидиву є:

тривалий субфебрилітет;
збереження спленомегалії;
тахікардія;
анеозинофілія;
розеольозна висипка.
Для рецидивів характерний легкий і швидкий перебіг, однак при їх виникненні хворого обов'язково госпіталізують.

Клінічна картина паратифів А та В подібна до черевного тифу, але інкубаційний період дещо коротший (2- 14 діб). Обидві хвороби мають легший порівняно з черевним тифом перебіг, без тифоїдного стану. Гарячка частіше ремітуючого, рідше - хвилеподібного або неправильного типу. На відміну від черевного тифу хворі часто потіють. Паратиф В може починатись з явищ гострого гастроентериту.

Висипка з'являється рано - на 4-7-й день, інколи - в перші дні хвороби. При паратифі А вона характеризується поліморфізмом: поруч з типовими розеолами може з'явитись рясна макуло-папульозна висипка, яка нагадує кір, деколи вона петехіальна. На початку хвороби спостерігаються гіперемія обличчя, ін'єкція судин склер, кон'юнктивіт, нежить, кашель, герпетичні висипання на губах.

Діагностика. Слід враховувати епідеміологічні дані. З клінічних ознак підозрілими є тривала гарячка, висипка, гепатоспленомегалія. Методом, що остаточно підтверджує діагноз черевного тифу і паратифу, є виділення гемо, культури. З цією метою у гарячковий період роблять посів крові з вени на жовчний бульйон чи середовище Раппопорта в співвідношенні 1 : 10. На 1-му тижні захворювання необхідно взяти 10 мл крові, а кожного наступного тижня збільшувати її кількість на 5 мл (15, 20, 25). У пізніший період хвороби (з 10-12-го дня), як з метою діагностики, так і для контролю за реконвалесценцією, здійснюють бактеріологічні дослідження випорожнень і сечі. Дуоденальний вміст досліджують після 10-го дня нормальної температури.

Менше значення для діагностики має реакція аглютинації Відаля. Для дослідження беруть 2-3 мл крові. Позитивний результат спостерігається з 8-9-го дня хвороби, діагностичний титр 1 :400. Більшу специфічність і чутливість має РНГА з О-, Н- і Vi -антигенами бактерій черевного тифу і паратифів А та В, яку можна проводити з 5-7-го дня хвороби. Діагностичний титр з О- та Н-ан-тигеном 1 : 200, Vi -антигеном - 1 :40. Перевагу надають результатам дослідження парних сироваток крові, діагноз підтверджує наростання титру антитіл у 4 рази і більше. РНГА з Vi -антигеном застосовують переважно для виявлення бактеріоносійства.

Заслуговує на увагу метод імунофлуоресценції, який дозволяє виявити збудника в крові через 10-12 год після посіву. Перспективним є пошук черевнотифозних і паратифозних антигенів за допомогою імуноферментного і радіоімунного методів.

У загальному аналізі крові хворих на черевний тиф виявляють лейкопенію, ан- чи гіпоеозинофілію, відносний лімфо- і моноцитоз, тромбоцитопенію, помірне збільшення ЩОЕ. У перші дні хвороби може спостерігатися лейкоцитоз. При паратифі А в гемограмі знаходять нормоцитоз або лейкоцитоз із лімфомоноцитозом, при паратифі В - нейтрофільний лейкоцитоз.

Диференціальний діагноз у початковий період хвороби дуже важкий. Запідозрити черевний тиф чи паратифи А та В можна на основі епідеміологічних даних (спілкування з черевнотифозним хворим або бактеріоносієм, свідчення щодо водного або харчового шляху передачі інфекції), поступового початку захворювання, наявності гарячки і симптомів інтоксикації без виражених уражень окремих органів. Підозріння посилюється, якщо поступове зростання температури тіла впродовж кількох днів супроводжується скаргами на постійний головний біль, безсоння, зниження апетиту і закрепи.

Грип, на відміну від черевного тифу, починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла до високих цифр, інтенсивного болю в ділянці лоба і надбрівних дуг; супроводжується болем при рухах очними яблуками, світлобоязню, сльозотечею, ломотою в м'язах і суглобах. Обличчя гіперемійоване, одутле, мають місце явища кон'юнктивіту, склериту, гіперемія і зернистість м'якого піднебіння і задньої стінки носоглотки. Хвороба досягає максимальних клінічних проявів уже протягом 1-ї доби, пізніше приєднуються нежить і сухий надсадний кашель. Інфекція схильна до швидкого епідемічного поширення.

Для висипного тифу характерний гострий чи підгострий початок, гарячка триває близько 2 тиж (при хворобі Брілля- 8-9 днів). Хворі скаржаться на головний біль і безсоння. Вони збуджені, балакучі. Обличчя гіперемійоване, є явища склериту, кон'юнктивіту. Висипка з'являється на 4-5-й день хвороби одномоментно, переважно на бокових поверхнях тулуба, внутрішніх поверхнях рук, вона рясна, розеольозно-петехіальна. Диференціювання висипань при висипному тифі та інших хворобах з екзантемами див. у таблиці 1. Пульс прискорений. Вже на 3-4-й день виявляють збільшення печінки і селезінки.

Бруцельоз починається гостро. Попри високу температуру стан хворого відносно задовільний. Хвороба характеризується мерзлякуватістю, рясним потінням, болем в опорно-руховому апараті, тахікардією. Може спостерігатись різна висипка. Діагноз підтверджують пробою Бюрне і відповідними серологічними реакціями.

У хворих на міліарний туберкульоз гарячка неправильного типу, характерні озноб, рясне потовиділення, ядуха, рум'янець щік, збудження, тахікардія. Встановити діагноз допомагає рентгенологічне обстеження легень.

При інфекційному мононуклеозі гарячка може бути різного типу. Селезінка збільшена, однак симптоми інтоксикації виражені нерізко. Характерні тонзиліт і полі-аденіт. Висипка різного характеру і зберігається лише декілька днів, можливі геморагії, жовтяниця. У крові знаходять атипові мононуклеари.

Гарячка Ку починається гостро, супроводжується ремітуючою лихоманкою з рясним потінням. Розеольозна висипка буває рідко. Характерні біль у м'язах, ретроорбітальний біль, що посилюється при рухах очними яблуками, гіперемія обличчя, пневмонії.

Трихінельоз здебільшого супроводжується гарячкою неправильного типу, скаргами на головний біль, безсоння. Характерними симптомами є виражений набряк повік, обличчя, у важких випадках - всього тіла, сильний біль у м'язах, кон'юнктивіт. Висипка розеольозна, розеольозно-папульозна, петехіальна, можливе підсипання. В крові лейкоцитоз з гіпереозинофілією. В епіданамнезі свідчення про споживання м'яса свиней, найчастіше недостатньо просмаженого.

Гарячка при сепсисі ремітуюча чи неправильно інтермітуюча, триває декілька тижнів, супроводжується ознобом і рясним висипанням. Висипка частіше петехіальна, інколи гноячкова, розташована переважно на розгинальних поверхнях пліч. Перебіг хвороби супроводжується тахікардією, збільшенням селезінки, інколи печінки. В крові - анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. При посіві крові виділяють різні бактерії.

Лікування. Всі хворі з підозрою на черевний тиф і паратифи підлягають госпіталізації в інфекційний стаціонар. Комплекс заходів включає суворе дотримання постільного режиму, дієти, призначення антибіотиків - левоміцетину, рифампіцину або ампіциліну, патогенетичних засобів залежно від важкості перебігу хвороби і наявності ускладнень.

Реконвалесцентів виписують зі стаціонару на 21-й день нормальної температури після клінічного одужання і отримання негативних бактеріологічних аналізів калу і сечі, здійснених на 5-й та 10-й дні нормальної температури. Осіб, які не отримували антибіотики, можна виписати зі стаціонару раніше - на 14-й день нормальної температури, якщо бактеріологічні аналізи негативні.

Особи, які перехворіли на черевний тиф і паратифи А та В, підлягають диспансерному спостереженню в КІЗі протягом 3 міс. Вони мають перебувати 2 роки на обліку в санепідстанції. В перший місяць реконвалесцентам вимірюють температуру 1 раз на тиждень, далі - 1 раз на 2 тиж. Під кінець 3-го місяця проводять бактеріологічне дослідження калу, сечі, жовчі. У випадку підвищення температури тіла чи погіршання загального стану проводять клінічне і лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, посіви на гемо-, копро- і уринокультури).

Працівників харчових і прирівнюваних до них підприємств протягом 1-го місяця диспансерного спостереження до роботи не допускають. За цей час у них п'ять разів досліджують кал і сечу. Якщо результати бактеріологічних досліджень негативні, то їх допускають до основної роботи, але в наступні 3 міс. щомісячно роблять посіви калу і сечі, наприкінці 3-го місяця - жовчі. Якщо було виділено збудника, то реконвалесцента переводять на іншу роботу, не зв'язану з харчовими продуктами і безпосереднім обслуговуванням людей. Через 3 міс після одужання у них повторно, п'ятиразово, з інтервалом 1-2 дні досліджують кал і сечу та одноразово жовч; при негативних результатах їх допускають до основної роботи. Протягом 2 років щоквартально обов'язково бактеріологічно досліджують кал і сечу. У наступні роки трудової діяльності щороку двічі проводять дослідження калу і сечі. Осіб, у яких при будь-якому з обстежень, проведених через 3 міс після одужання, хоча б одноразово було виділено збудника черевного тифу чи паратифу, вважають хронічними бактеріоносіями, не допускають до роботи, і вони повинні змінити професію.

Перед зняттям з обліку (крім осіб декретованої групи) у всіх осіб, які перехворіли, ставлять реакцію Vi - гемаглютинації. При позитивній серологічній реакції у не-привитих (у розведенні 1 :40 і більше) проводять п'ятиразове дослідження калу і сечі.

Профілактика та заходи в осередку. Обстеженню на тифо-паратифи підлягають всі хворі з гарячкою, яка триває 5 днів і більше. їм роблять одноразове дослідження на гемокультуру, а при збереженні гарячки понад 10 днів ставлять реакцію аглютинації Відаля або РНГА. З метою активного виявлення бактеріоносіїв обстежують всіх, хто поступає на роботу на харчові і прирівнювані до них підприємства, а також осіб, які спілкувались з хворим в епідемічному осередку. Обстеженню підлягають також особи з вперше встановленим хронічним захворюванням печінки, жовчо- та сечовивідних шляхів. Після госпіталізації хворого в осередку проводять заключну дезінфекцію та епідеміологічне обстеження.

Протягом 21 дня в осередку черевного тифу (при паратифах-протягом 14 днів) здійснюють медичне спостереження за особами, які контактували з хворим: проводять термометрію, одноразове бактеріологічне дослідження калу і сечі, ставлять реакцію Vi -гемаглютинації з сироваткою крові, а при наявності в анамнезі черевного тифу і паратифів, хронічних захворювань сечових і жовчних шляхів, довготривалих гарячкових етанів здійснюють дворазове бактеріологічне дослідження калу і сечі і одноразове - дуоденального вмісту. Контактні особи підлягають триразовому фагуванню черевнотифозним бактеріофагом по 3 таблетки з 3-денним інтервалом. Підвищення температури у контактних осіб, підозра щодо початку захворювання на черевний тиф диктують негайну госпіталізацію їх і обстеження в умовах стаціонару. Профілактичні щеплення проводять за епідемічними показаннями хімічною сорбованою черевнотифозною моно-вакциною. Для щеплень дітей використовують спиртову вакцину, збагачену Vi -антигеном.

В профілактиці черевного тифу важливе місце займають санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на поліпшення забезпечення населення доброякісною питною водою, очищення населених пунктів, знешкодження стічних вод, контроль за об'єктами громадського харчування і торгівлею харчовими продуктами.

------------------------------

Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., переробл. і доповн. - Л.: вид-во "Медична газета України", 1996. - 352 с.