Гемолітична хвороба новонароджених за системами RH-, АВО. Патогенез, рання діагностика, клініка, лікування - 1 - медичні статті - Медицина - Medbrat - медичний портал, анатомія
Веб-портал
для студентів - медиків
Анатомія Оперативна хірургія

Категорії розділу

1 [33]

Наше опитування

Оцініть мій сайт
Всього відповідей: 75

Статистика


Онлайн всього: 2
Гостей: 1
Користувачів: 1
АДМІН

Медицина

Головна » Файли » медичні статті » 1 [ Додати матеріал ]

Гемолітична хвороба новонароджених за системами RH-, АВО. Патогенез, рання діагностика, клініка, лікування
24.03.2015, 23:46

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

 

«Гемолітична хвороба новонароджених за системами RH-, АВО. Патогенез, рання діагностика, клініка, лікування»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) – поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та / або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого.

Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за часом її появи:

  • Рання жовтяниця, яка з’являється до 36 годин життя дитини. Жовтяниця, що з’явилася в перші 24 години – це завжди ознака патології.
  • „Фізіологічна” жовтяниця, що проявляється після 36 годин життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л.
  • Ускладнена „фізіологічна” жовтяниця – це фізіологічна жовтяниця, перебіг якої може супроводжуватись зміною стану дитини.
  • Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після 14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини.
  • Пізня жовтяниця, яка з’являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного обстеження.

В рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може ускладнитися розвитком білірубінової енцефалопатії, яка проявляється гострим ураженням центральної нервової системи. Це може призвести до незворотнього хронічного ураження центральної нервової системи, яке називається ядерна жовтяниця.

Методика клінічного обстеження та оцінки жовтяниці

Колір шкіри: Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю роздягнена, за умови достатнього (оптимально денного) освітлення. Для цього здійснюється легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи.

Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри: Для оцінки етапності появи жовтяниці та кореляції з рівнем білірубіну в сироватці крові доцільно використовувати модифіковану шкалу Крамера. Альтернативою використанню візуальної оцінки за шкалою Крамера може бути визначення рівня білірубіну шкіри методом транскутанної білірубінометрії (ТКБ).

Час появи жовтяниці та її важкість: Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години життя дитини, завжди є ознакою патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочати фототерапію та одночасно визначити рівень білірубіну сироватки крові. Також серйозними ознаками небезпеки є поширення жовтяничного забарвлення на зону 4 на другу добу життя дитини та на зону 5 після 48 годин.

 

Вік дитини (годин)

Локалізація жовтяниці

Висновок

24

Будь-яка

 

„Небезпечна” жовтяниця

24-48

Кінцівки

> 48

Ступні, п’ясти рук

 

 

При появі симптомів „небезпечної” жовтяниці необхідно негайно розпочати проведення фототерапії, не дочікуючись отримання результату загального білірубіну сироватки крові.

Клінічний стан новонародженого

  • При появі жовтяниці слід оцінювати клінічний стан дитини:
    • Ступінь адекватності дитини, активність рефлексів
    • Адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу
    • Стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок
    • Розміри печінки та селезінки
    • Частоту сечовипускань та характер сечі
  • У новонароджених із жовтяницею вкрай важливо слідкувати за появою симптомів, що свідчать про гостре ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):
    • Поява загальмованості, сонливості, в’ялості та пригнічення смоктального рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної нервової системи
    • Підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія,  крик високої тональності, можливе підвищення температури в більш пізньому періоді
    • На незворотних стадіях у дитини відмічається опістотонус, судоми, апное, монотонний пронизливий крик, глибокий ступор або кома

Фактори ризику, що впливаються на рівень білірубіну та важкість жовтяниці

  • При оцінці новонародженого з жовтяницею необхідно брати до уваги різні фактори, які можуть вплинути на підвищення рівня білірубіна в сироватці крові:
    • Недоношеність
    • Крововиливи (кефалогематома, геморагії шкіри)
    • Недостатнє харчування, часте блювання
    • Різке зниження маси тіла дитини
    • Наявність генералізованої інфекції
    • Несумісність крові матері та дитини за групою та резус фактором
    • Спадкова гемолітична анемія або гемолітична хвороба
  • Важливо також оцінювати фактори ризику розвитку гострого ураження центральної нервової системи (білірубінова енцефалопатія):
    • Неонатальна асфіксія
    • Ацидоз
    • Недоношеність
    • Гострий гемоліз
    • Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність
    • Гіпоальбумінемія

Основні принципи ведення новонароджених з жовтяницею

Дослідження на допологовому етапі та в ранньому післяпологовому періоді

  • На антенатальному етапі усім вагітним жінкам слід визначити групу та резус-належність крові [B].
  • Негайно після народження дитини від матері з Rh-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові та її резус-належності. Якщо у дитини визначається резус-позитивна приналежність крові, слід додатково провести пряму пробу Кумбса [B] та визначити рівень білірубіну з набраної пуповинної крові[1].
  • При народженні дитини від жінки з невідомою групою та резус-приналежністю крові в дитини слід взяти кров з пуповини для визначення її групи та резус-приналежності [B], прямої проби Кумбса та рівня білірубіну.
  • При  народженні дитини від жінки з групою крові 0 (I) та резус-негативною приналежністю слід взяти кров з пуповини новонародженого для визначення групи крові [C]. Якщо у дитини визначається будь-яка група крові, окрім 0 (I), слід додатково визначити її резус-приналежність та рівень білірубіну.

Догляд за новонародженим з неонатальною жовтяницею

  • Рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні 8-12 годин [D] під час знаходження в медичній установі для раннього виявлення жовтяниці.
  • Забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8 -12 разів на добу без нічної перерви дозволяє знизити ризик розвитку дефіциту калорій та / або дегідратації дитини і, таким чином, посилення гіпербілірубінемії [B]. Водночас, оральне призначення новонародженим з жовтяницею води або глюкози не запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки.
  • При неможливості забезпечення адекватного грудного вигодовування доцільно догодовувати дитину зцідженим грудним молоком.
  • У разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити необхідний добовий об’єм рідини (Таблиця 2), можливе внутрішньовенне призначення рідини.

 

День життя

 

1 - й

2 - й

3 - й

4 - й

5 - й

6 - й

7 - й і старше

 

мл / Кг маси тіла

 

60

80

100

120

140

150

160 і більше

 

 

Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)

ЕТIОЛОГIЯ захворювання: ГХН - хвороба, яка обумовлена переходом iз органiзму матері через плаценту антитiл, якi направленi проти еритроцитiв дитини, шо призводить до посиленого їх руйнування - гемолізу. Ця хвороба залишається важливою причиною анемiї та жовтяницi новонароджених, не дивлячись на проведення профiлактики. Найчастiше захворювання розвивається при несумiсностi кровi матерi та дитини по Rh-антигену. На сучасному етапі iдентифiковано бiльш, нiж 60 антигенiв еритроцитiв, якi можуть утворювати антитiла. Найголовнiший iз них Д-антиген. Причиною ГХН може бути несумiснiсть за факторами АВ0.

ПАТОГЕНЕЗ: При несумiсностi кровi матерi та дитини в органiзмi вагiтної виробляються антитiла, якi потiм проходять через плацентарний бар'єр у кров плода, що призводить до гемолiзу його еритроцитiв. Внаслiдок посиленого гемолiзу порушується бiлiрубiновий обмiн, чому сприяє недостатнiсть печiнки у виглядi нестиглостi ферментних систем, глюкуронiлтрансферази. Остання вiдповiдає за кон'югацiю непрямого бiлiрубiну iз глюкуроновою кислотою i перетворювання його до нетоксичного прямого бiлiрубiну.

КЛIНIКА: Гемолiтична хвороба має широкий спектр клiнiчних проявiв, що залежать вiд iмунологiчної реактивностi i проявляється в наступних варiантах:

1.- дитина гине пiд час вагiтностi;

2.- народжується iз унiверсальним набряком;

3.- у формi тяжкої жовтяницi;

4.- тяжкої анемiї.

Загальними симптомами для всiх форм захворювання є нормохромна анемiя гiперрегенеративного характеру iз появою у кровi молодих форм еритроцитiв (еритробластiв, нормобластiв, збiльшенням ретикулоцитiв), збiльшення печiнки та селезiнки.

НАБРЯКОВА форма супроводжується сильним набряком, накопиченням рiдини у порожнинах. Виражена важка анемiя. Плацента збiльшена, iз набряками. Ця форма має важкий перебіг i закiнчується летально.

ЖОВТЯНИЧНА форма. Поряд iз збiльшенням печiнки i селезiнки, нетяжкою анемiєю, характеризується iнтенсивною зростаючою жовтяницею шкiри. Дитина народжується в термiн, без змiн кольору шкiри. Але вже на 1-2 добу життя з'являється жовтяниця, яка швидко зростає. Такий же колiр мають навколо­плiднi води, змастка. У дiтей вiдмiчається збiльшення бiлiрубiну у пуповиннiй кровi бiльш нiж 51 мкмоль/л, погодинний прирiст- вiд 0.85 до 3.4 мкмоль/л. Ядерна жовтяниця розвивається у тому випадку, якщо рiвень вiльного некон'югованого бiлiрубiну досягає величини, при якiй вiн може проникати через гематоенцефалiчний бар'єр. Спiрним є питання про те, який рiвень бiлiрубiну може призвести до ядерної жовтяницi. Вважають, що ризик клiнiчно вираженої ядерної жовтяницi мiнiмальний, коли рiвень бiлiрубiну у сироватцi кровi у доношених новонароджених нижче 342 мкмоль/л, а у недоношених - 171-256,5 мкмоль/л. Вiрогiднiсть ураження ЦНС у дiтей пов'язана не тiльки iз накопиченням токсичного бiлiрубiну, а iз порушенням обмiнних процесiв та iншими факторами, якi полегшують проходження бiлiрубiну в ЦНС i викликання ядерної жовтяницi при цифрах 150-170 мкмоль/л. До таких факторiв можна вiднести: незрiлiсть дитини з ураженням ЦНС гiпоксичного або травматичного характеру; великi кефалогематоми i пошкодження м'яких тканин при пологах; полiцитемiя; гостра асфiксiя.

У новонароджених з ядерною жовтяницею видiляють три клiнiчнi фази:

1) початкова фаза, яка включає гiпотонiю, летаргiю, в'яле смоктання, блювоту та пронизливий крик;

2) наступна фаза має прояви спастики, опiстотонусу, гiпертермiї, ригiдностi i судом;

3) в заключнiй фазi спастика зменшується чи зовсiм відсутня. Новонародженi вмирають, а якщо залишаються жити, то при наявності залишкових порушень.

АНЕМІЧНА форма. Основними симптомами є блiдiсть шкiри та слизових, низький рiвень гемоглобiну та еритроцитiв, збiльшення молодих форм еритроцитiв.

ДИФЕРЕНЦIЙНИЙ ДIАГНОЗ: Лабiльнiсть бiлiрубiнового обмiну призводить до того, що жовтяниця - це симптом великої кiлькостi захворювань у перiодi новонародженостi. Жовтяничне забарвлення з'являється тодi, коли рiвень непрямого бiлiрубiну вище, нiж 60 мкмоль/л, а прямого вище, нiж 34 мкмоль/л. Метаболiзм бiлiрубiну може бути порушеним на рiзних шляхах його утворення, перетворення та видiлення, у зв'язку iз чим видiляють чотири форми жовтяницi новонароджених дiтей:

1/ кон'югацiйна; 2/ гемолiтична; 3/ печiнкова; 4/ механiчна.

До кон'югацiйних жовтяниць можна вiднести:

транзиторну жовтяницю; жовтяницю недоношених; транзи­торну негемолiтичну гiпербiлiрубiнемiю новонароджених; вроджену гемолiтичну гiпербiлiрубiнемiю новонароджених з ядерною жовтяницею ( Криглера-Найяра ); синдром Жiльбера-Лейгенграхта; жовтяницю при гiпотиреозi; жовтяницю у дiтей вiд матерiв iз цукровим дiабетом; жовтяницю у дiтей iз обструкцiєю кишечника та пiлоростенозом.

До гемолiтичних жовтяниць можна вiднести:

а/ жовтяницю при гемолiтичнiй хворобi, яка пов'язана iз несумiснiстю кровi матерi та плода;

б/ жовтяницю при недостатностi ферментних систем еритроцитiв;

в/ жовтяницю при порушеннi структури гемоглобiну;

г/ жовтяницю при порушеннi форми i структури еритроцитiв.

Печiнкова жовтяниця зумовлена ураженням паренхими печiнки бактерiями, вiрусами, простiшими, або при вiрусному фетальному неонатальному гепатитi, цитомегалiї, токсоплазмозi, сифiлiсi, лiстерiозi, гнiйних септичних захворюваннях. Iнодi у зв'язку iз генетично обумовленим дефектом ензимних систем печiнки, якi вiдповiдають за обмiн вуглеводiв (галактоземiя, глiкогенова хвороба).

Механiчна жовтяниця спостерiгається при атрезiї жовчних шляхiв, синдромi згущення жовчi при гемолiтичнiй хворобi, у дiтей з муковiсцидозом.

Рання дiагностика: визначають вагiтнiсть, загрозливу за розвитком гемолiтичної хвороби при наявностi обтяженого анамнезу. У першу чергу повиннi обстежуватися вагiтнi iз Rh-негативним типом кровi та 0(I) групою. Важливим є постанова дiагнозу ГХН iз оцiнкою тяжкостi захворювання до пологів та зразу пiсля народження дитини.

На наявнiсть ГХН вказують наступнi показники: 1.-НЬ<166 г/л; 2.-рівень еритроцитів менше ніж 5-5,5 х1012/л; 3. -рівень білірубіну пуповинної крові >51 мкмоль/л, 4.-погодинний прирiст бiлiрубiну > нiж 5.1 мкмоль/л, 5.-позитивна проба Кумбса при Rh - конфлiктi. У тому випадку, коли стан дитини неясний, для раннього дiагнозу та прогнозу захворювання мають значення клiнiчний аналiз кровi, так як клiнiчнi ознаки з'являються пiзнiше.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ проводять iз транзиторною жовтяницею новонароджених, спадковою сфероцитарною гемолiтичною анемiєю Мiнковського-Шофара, жовтяницями внаслiдок дефiциту глюкоронiлтрансферази або синдромом Крiглера-Найяра, жовтяницею або анемiєю при сепсисi, цитомегалiї, токсоплазмозi та iнших захворюваннях.

 

Обов’язкові обстеження:

  • Визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше)
  • Визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові
  • Визначення погодинного приросту рівня білірубіну
  • Визначення прямої проби Кумбса
  • Загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, частини ретикулоцитів

Критерії діагнозу:

  • Народження дитини з генералізованими набряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%)
  • Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження та позитивна проба Кумбса. Рівень загального білірубіну сироватки відповідає рівню проведення замінного переливання крові (Рис. 2 і 3 на сторінках 10-11)
  • Поява блідого забарвлення шкіри в 1 добу та лабораторне підтвердження анемії (гемоглобін <135 г/л та гематокрит < 40%), а також підвищення рівня ретикулоцитів

Лікування.

  • Як мінімум 50% новонароджених з групи ризику по розвитку гемолітичної хвороби не мають клінічних проявів даної патології після народження і не потребують терапії
  • У дітей з клінічними проявами гемолітичної хвороби новонароджених основними цілями терапії є наступні:
    • Попередження розвитку ураження центральної нервової системи внаслідок токсичного впливу білірубіну
    • Попередження розвитку важкої гемолітичної анемії
  • Найчастішим проявом гемолітичної хвороби новонароджених є жовтянична форма, при якій стартовим методом лікування є фототерапія. При неефективності фототерапії з урахуванням динаміки показників погодинного приросту рівня білірубіну необхідно розглянути питання про проведення замінної трансфузії
  • Фототерапія:
    • Фототерапію розпочати негайно при появі жовтяничного забарвлення шкіри з одночасним забором крові для визначення загального білірубіну сироватки
    • Питання про припинення або продовження фототерапії вирішити після отримання результатів загального білірубіну сироватки згідно Рис. 1
    • В разі неуспішної фототерапії протягом 4-6 годин при визначенні рівня загального білірубіну сироватки крові, який відповідає рівням замінного переливання крові на Рис. 1, провести замінне переливання крові
  • Замінне переливання крові:
    • Якщо рівень загального білірубіну сироватки знаходиться на рівні проведення замінного переливання крові на Рис.1, слід негайно направити кров дитини в лабораторію для повторного визначення групи крові та Rh-фактору та проведення проб на сумісність
    • При визначенні погодинного приросту використовувати показники лише загального білірубіну сироватки крові

Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з ГХН

Фактори

Показники

Рівень загального білірубіну в пуповинній крові

> 80 мкмоль/л

Погодинний приріст білірубіну (за умови фототерапії, що проводиться):

           -  несумісність за Rh-фактором

           -  несумісність за системою АВО

 

 

≥  7 мкмоль/л

≥ 10 мкмоль/л

Рівень білірубіну відповідно малюнку 3

 

Анемія на першу добу (незалежно від рівня білірубіну)

Нb< 100 г/л,   Ht< 35%

Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л)  в залежності від маси дитини:

< 1250.0 грам

1250,0-1499,0  грам

1500,0-1999,0  грам

2000,0-2500,0  грам

> 2500,0  грам 

Білірубін (мкмоль/л)  =

Альбумін (г/л)

6,8

8,8

10,2

11,6

12,2

Проведення операції замінного переливання крові (ОЗПК)

ОЗПК  проводиться в установі 3 рівня надання меддопомоги або в установах нижчого рівня при обов’язковій наявності в них відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених. ОЗПК є стерильною процедурою і проводиться з чітким дотриманням усіх відповідних вимог.

  • Підготовка крові та плазми для проведення ОЗПК.
  • Використовувати кров, заготовлену не пізніше 3 останніх діб. В виключних випадках можна використовувати кров, заготовлену не пізніше 5 діб
  • Кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В та С, ВІЛ, сифілісу (реакція Вассермана)
  • При наявності ГХН за Rh-несумісністю використовувати одногрупну з дитиною кров Rh-негативної приналежності або Rh-негативну еритромасу О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи крові
  • При наявності ГХН за АВО- несумісністю використовують однакову з дитиною за Rh-фактором еритромасу О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи. В ургентних випадках при невідомій Rh-належності крові дитини використовувати Rh-негативну еритромасу О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи
  • При  одночасній наявності несумісності за Rh-фактором та АВО-системою використовувати Rh-негативну еритромасу  О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи
  • Провести пробу на сумісність донорської крові з кров’ю дитини та матері
  • Види ОЗПК:
  • В доношених новонароджених об’єм циркулюючої крові (ОЦК) становить 80 мл/кг, в недоношених новонароджених - 90-95  мл/кг
  • При переливанні цільної крові об’єм крові для переливання розраховується з розрахунку 160 мл/кг для доношених новонароджених та 180-190 мл/кг для недоношених новонароджених
  • Підготовка до проведення ОЗПК.
  • Перед проведенням ОЗПК необхідно визначити групу та Rh-приналежність донорської крові, її гематокрит, а також провести проби на групову, індивідуальну та біологічну сумісність
  • Зважити дитину

       Практичні аспекти проведення ОЗПК.

  • Ввести катетер в пуповинну вену на глибину до отримання зворотнього току крові. Зафіксувати катетер.
  • Перед початком замінного переливання слід аспірувати вміст шлунку
  • В першій та останній порції виведеної крові визначити рівень загального білірубіну сироватки
  • Під час проведення ОЗПК бажано продовжувати фототерапію
  • Під час проведення ОЗПК необхідно вимірювати температуру тіла дитини мінімум 1 раз на годину
  • Під час проведення ОЗПК проводити контроль частоти дихання, ЧСС, АД та сатурації (при можливості), діурезу не рідше 1 разу на годину
  • Кров виводити та вводити рівними об’ємами:

По 5 мл в дітей з вагою до 1500,0 грам; По 10 мл в дітей з вагою 1500,0-2500,0 грам

По 15 мл в дітей з вагою 2500,0- 3500,0 грам; По 20 мл в дітей з вагою більше 3500,0 грам

  • Швидкість введення крові 3-4 мл/хв
  • Після введення кожних 100 мл крові необхідно ввести 2 мл 10% розчину кальцію глюконату
  • Враховуючи високий ризик інфікування дитини під час проведення ОЗПК, з профілактичною метою після проведення переливання вводиться антибіотик
  • У випадку, якщо дитина після ОЗПК не потребуватиме інфузійної терапії, необхідно витягнути катетер та накласти давлючу пов’язку на пуповинний залишок
  • У випадку, якщо дитина після ОЗПК потребуватиме проведення інфузійної терапії, необхідно закріпити катетер в вені
  • Після проведеного замінного переливання крові рекомендується  проводити визначення рівня білірубіну, гематокриту, глюкози крові та загальний аналіз сечі кожних 4-6 годин
  • Рекомендується заповнення протоколу замінного переливання крові

Показання до фототерапії та замінного переливання крові в залежності від рівня загального білірубіну в сироватці крові

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1.  Показання до фототерапії та замінного переливання крові у новонародженої дитини з ознаками гемолітичної хвороби або в недоношеного новонародженого

 

ПРОГНОЗ: При своєчаснiй дiагностицi i лiкуваннi благо­приємний. Дiти iз залишковими проявами враження ЦНС потребують вiдновного лiкування i нагляду невролога. Профiлактика починається з жiночої консультацiї. При народженні першої резус- позитивної дитини або викидня від резус-негативної матері загроза сенсибiлiзацiї знижується пiсля введення анти-Д-глобулiну в першi 48 годин пiсля пологiв або викидню в дозi 250 мкг; при операції кесарського розтину доза збільшується у 2 рази.

 

 

Література

  1. Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с.
  2. Перинатальный сепсис / Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.-К.: Рутения ООО.-2001.-63с.
  3. Кельмансон И.А. Низковесный новорожденный и отсроченный риск кардио-респираторной патологи.-СПб.: Спец лит, 1999.-156с.:ил.
  4. Ципкун А.Г. Дозы лекарственных средств, применяемых в педиатрии: Справ очник для врачей.-К.: Книга плюс, 2005.-333с.
  5. Дослідження в перинатології: серцево-судинні захворювання у новонароджених / за ред. К.Дейвіс.-Т.28, №1.-2001.
  6. Етапна невідкладна допомога дітям / за ред. Проф.. Белебезьєва та Снісаря В.І.-К.:ТОВ „ГІРА ”Здоровя України”, 2006.-104с.
  7. Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного / Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л.-Одесса: «Астропринт», 2005.-262с.
  8. Кравченко О.В., Каліновська І.В., Шунько Є.Є., Годованець Ю.Д., Костюк Є.О., Ніцович Р.М. Навчально-методичний посібник ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ „Лікарня, дружня до дитини”: перинатальній аспекти, ведення лактації та грудного вигодовування.-Чернівці:Мед університет, 2005.-184с.
  9. Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / под ред. проф. Знаменской Т.К., проф. Писаревой С.П.-К.:Изд-во Агенство Стандарт, 2005.-268с.
  10. Гриппи М.А. Патофизиология легких, изд. 2-е испр. .- М.-СПб.: "Издательство БИНОМ"-"Невский Диалект", 2000.

 

 

 

Категорія: 1 | Додав: АДМІН
Переглядів: 1218 | Завантажень: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Імя*:
Код *:
div id="footer">Copyright MyCorp © 2016 | Зробити безкоштовний сайт з uCoz