Визначення ентеропатій.

Питання термінології та класифікації ЕП.

Ентеропатії можна розділити на дві групи хвороб:

1. Інтестинальні ензимопатії – патологічні стани, зумовлені нестачею або порушенням структури тих чи інших тонкокишкових ферментів, що приймають участь у процесах травлення.
2. Структурні ентеропатії – захворювання різного генезу, при яких спостерігаються різноманітні порушення структури тонкої кишки (дистрофічно-дегенеративного, запального, імунозапального, атрофічного характеру), що приводять до вторинних порушень травного процесу.

     Вказані групи хвороб пов’язані між собою. Так, на фоні персистенції вроджених ферментопатій з часом можуть появлятися клінічно значимі органічні зміни слизової оболонки. І навпаки, із збільшенням важкості змін кишкової структури появляються і наростають функціональні (у т.ч. ферментні) порушення.

     На нашу думку, сутність ентеропатій не варто звужувати тільки до ензимопатій чи органічних порушень. Також не варто до ЕП відносити виключно незапальні  ураження тонкої кишки, оскільки, хоча в ній домінують інші зміни (дистрофія, дегенерація, атрофія), однак  елементи запалення також можуть мати місце в ряді випадків.

     Ензимопатії тонкої кишки поділяють (за А.В.Фролькісом, Є.С.Риссом, зі змінами) на:

1. Вроджені ензимопатії (первинні, переважно селективні):
   • Дисахаридазна недостатність (дефіцит лактази, сахарази, ізомальтази, галактази чи трегалази);
   • Пептидазна недостатність.                                                                           Приклад – глютенова ентеропатія (целіакія, нетропічна спру);
   • Ентерокіназна недостатність тощо.
2. Набуті ензимопатії (вторинні, переважно поліензимопатії):

• На фоні первинних органічних інтестинальних змін – при хронічному ентериті (дистрофічно-дегенеративній ентеропатії), дивертикуліті, саркоїдозі, хворобі Уіппла, первинній інтестинальній лімфангіектазії, хворобі Крона, неспецифічному виразковому коліті (при локалізації ураження в тонкій кишці);
• На фоні хронічних дисбіотичних змін мікробіоценозу тонкої кишки без видимих органічних змін (хронічна паразитарна  персистенція, дисбактеріоз, кандидоз).

     Набуті ензимопатії, на відміну від вроджених, не виставляють в якості самостійних діагнозів.

     До структурних ентеропатій відносимо такі набуті хвороби, як хронічні ентерити, хворобу Уіппла, дивертикуліти, а також вроджену інтестинальну лімфангіектазію та деякі інші.

     Такі захворювання, як хвороба Крона і  НВК, які можуть уражати і тонку кишку, виділяють окремо в групу імунозапальних захворювань кишок.

Хронічний ентерит

 

Питання термінології.

     Загальновживаний термін «хронічний ентерит» в значній мірі умовний, оскільки серед органічних патологічних змін тонкої кишки переважають дистрофічно-дегенеративні процеси з подальшою атрофією слизової, а запальні інфільтрація і набряк, як правило, виражені слабо. Водночас більш адекватна, на наш погляд, назва хвороби – дистрофічно-дегенеративна ентеропатія – поки не поширена в медичній практиці. З іншого боку, якщо ми продовжуємо (хоч і не зовсім обґрунтовано) застосовувати діагнози хронічного атрофічного гастриту чи бульбіту, то чому б це саме формулювання не застосовувати і для  аналогічної за морфологічними змінами патології тонкої кишки.

 

Сучасні погляди на етіологію та патогенез ХЕ

Етіологічні моменти:

1. Перенесені гострі та персистуючі хронічні інфекції у 40% (сальмонела, гелікобактер єюні, збудники харчових токсикоінфекцій, ротавіруси, синьогнійна паличка, збудник дизентерії) на фоні зміненої імунної реактивності ведуть до виникнення хронічних змін у тонкій кишці. Кишковий дисбактеріоз, особливо після застосування антибіотиків.
2. Паразитарні (протозойні та глистні) інвазії (лямблії, аскариди, опісторхії, широкий лентець).
3. Неінфекційні фактори:

а) порушення режиму та якості харчування (переїдання, незбалансоване харчування, харчова алергія)

б) вплив токсичних речовин (свинець, миш’як, ртуть, фосфор), деяких ліків (саліцилати та інші не стероїдні протизапальні препарати, цитостатики, деякі антибіотики, седативні), алкоголю, пестицидів.

в) вплив інших зовнішніх факторів (радіації).

Всі вище перераховані етіологічні фактори призводять до розвитку так званих первинних ентеритів.

4. Вторинні ентерити розвиваються на фоні інших захворювань:

а) хвороб органів травлення.

б) генетично зумовлених порушень у тонкій кишці (вроджені інтестинальні ензимопатії, аномалії будови тонкої кишки).

в) патології інших органів та систем (хронічна ниркова недостатність, пухлини, атеросклероз мезентеріальних судин, тиреотоксикоз, цукровий діабет, псоріаз, екзема, імунодефіцити).

 

Патогенез ХЕ:

Патогенез хронічного ентериту до кінця не вияснений.

 Механізми хронізації процесу в тонкій кишці наступні:

а)  місцеві зміни імунних реакцій, у тому числі розвиток алергії;

б)  поступова мікробна колонізація тонкої кишки (умовно-патогенною мікрофлорою), тобто розвиток тонкокишкового дисбактеріозу;

в)  недоліковані хронічні інфекції та паразитарні чи глистні інвазії.

В меншій мірі в патогенезі ХЕ відіграють роль:

г)  синдроми малдигестії внаслідок порушення в інших ланках травлення (шлунок, pancreas, жовчовидільна система);

д)  тривалі порушення моторики та тонусу в верхніх відділах ШКТ;

е)  нейрогуморальний дисбаланс.

 

Схематично етапи етіопатогенезу ХЕ наведено на рисунку 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.1. Етіопатогенез хронічного ентериту

Виражені екстраінтестинальні порушення (різних видів обміну речовин тощо) слід вважати ускладненнями ХЕ.

 

 

Класифікація ХЕ:

У МКХ-10 хронічні ентерити представлені в рубриках К50-52. У клінічній практиці використовують робочу класифікацію ХЕ, складену на основі класифікацій Парфьонова А.І.(1988), Цимермана Я.С.(1994), Фролькіса  А.В.(1996) та ін.

 

I.За етіологією:

1.1.Первинні хронічні ентерити:

а)  інфекційні (постінфекційні), паразитарні;

б)  токсичні;

в)  медикаментозні;

г)  алергічні (при наявності харчової алергії);

д)  радіаційні.

1.2.Вторинні хронічні ентерити:

а)  при захворюваннях органів травлення (вказати захворювання);

б)  при вроджених ензимопатіях та аномаліях кишок;

в)  при імунодефіцитах;

г)  після операцій на тонкій кишці;

д)  при захворюваннях інших систем.

II.За локалізацією (якщо її можна уточнити):

2.1.Тотальний ХЕ (панентерит).

2.2.Сегментарний ХЕ:

а)  дуоденіт (при процесі поза цибулиною 12-палої кишки),

б)  єюніт,

в)  ілеїт.

III.За морфологічними ознаками (анатомічно-морфологічна характеристика):

3.1.ХЕ без атрофії (поверхневий ХЕ з дистрофією ентероцитів);

3.2.ХЕ з помірною парціальною атрофією;

3.3.ХЕ з вираженою (субтотальною) парціальною атрофією.

IV.За клінічними ознаками:

Важкість перебігу:

а)  легкий перебіг (І ступінь);

б)  середньої важкості (ІІ ступінь);

в)  важкий перебіг (ІІІ ступінь).

Фаза протікання:

а)  загострення;

б)  ремісії.

V.За характером і вираженістю функціональних змін – клініко-лабораторні синдроми (при наявності):

а)  синдром малдигестії;

б)  синдром малабсорбції;

в)  синдром дисбактеріозу (І, ІІ, ІІІ ступеня).

г)  синдром вторинної ексудативної ентеропатії;

д)  дискінетичний синдром.

VI.Ускладнення (при наявності):

6.1.Солярит.

6.2.Неспецифічний мезаденіт.

6.3.Екстраінтестинальні прояви (виражені порушення білкового, жирового, вуглеводного, мінерального, вітамінного обміну, функції ендокринних залоз тощо).

 

+ Ступінь залучення товстої кишки:

• без супутнього коліту;
• із супутнім колітом.

 

Приклади клінічного діагнозу:

1.Хронічний постінфекційний ентерит (сальмонельоз у 1985 та 1987 рр.), переважно ілеїт, без атрофії, середньої важкості, фаза загострення, з синдромом малабсорбції І ступеня.

2.Хронічний гастрит, тип А, декомпенсований, з різко зниженою секреторною функцією шлунка. Хронічний вторинний гастрогенний панентерит, з помірною атрофією, важкий перебіг, фаза загострення, з синдромами малабсорбції, малдигестії та кишкового дисбактеріозу ІІІ ступеня.

 

Клініка ХЕ

 

Скарги при ХЕ мона згрупувати в 2 симптомокомплекси: т.зв. місцевий і загальний ентеральні синдроми.

І. Місцевий ентеральний синдром:

А) дискінетичний

- порушення стільця зі схильністю до проносів (поліфекалія 2-3 рази частіше в другій половині дня з метеоризмом, болями в ділянці пупка, іноді дебакли – розлади стільця інтермітуючого характеру). Дефекація не приносить полегшення.

Б) больовий

- біль частіше тупий, розпираючий в мезогастрії навколо пупка на висоті кишкового травлення.

В) диспепсичний

- метеоризм, голосне урчання, іноді нудота на фоні вздутя.

ІІ. Загальний ентеральний синдром:

А) астеноневротичний

- слабкість, втомлюваність

- порушення сну

- егоцентризм («туалетна акцентуація»)

Б) демпінгоподібний

(при прискореній евакуації з кишківника)

- пітливість, слабкість, серцебиття (після багатої вуглеводами їжі – прояв тимчасового гіперінсулінізму)

В) анемічний

- В12-фолієводефіцитна анемія

- залізодефіцитна анемія.

Г) загальнодистрофічний

- різноманітні порушення обміну речовин (білкового, ліпідного, вуглеводного, мінерального).

 

Об’єктивні дані:

Об’єктивні дані при ХЕ не є достатньо патогномонічними:

• помірна або нерізка болючість при пальпації в біляпупковій області;
• здутий живіт (метеоризм – часто домінуюча ознака);
• симптом Поргеса – болючість зліва в мезогастрії на рівні ХІІ грудного – І поперекового хребця (при приєднанні змін в очеревині тонкої кишки з явищами мезаденіту);
• симптом Образцова – «шум плеска», урчання (особливо чутні при аускультації) в області сліпої кишки, що посилюються при її пальпації (обумовлено поступленням недосформованого рідкого вмісту тонкої кишки в coecum, особливо при супутній недостатності ілеоцекального клапана).

Клінічна картина та супутні лабораторні зміни дещо відрізняються в залежності від переважної локалізації процесу в тому чи іншому відділі тонкого кишківника.

 

 

 

 

При постбульбарному дуоденіті та єюніті

менш виражена клінічна картина; біль, здуття, «ентеритна» діарея (кашоподібний масивний стілець до 3 разів на добу), стеаторея; іноді – демпінг-синдром; помірна залізодефіцитна анемія, гіпокаліемія; схуднення, гіпопротеїнемія.

При ілеїті

більш частий (до 6–8 разів) водянистий, пінистий, менш об’ємний стілець світло-жовтого кольору («холегенна» діарея – внаслідок порушення абсорбції жовчних кислот); іноді розвивається вторинна жовчнокам’яна хвороба, підвищений рівень жовчних кислот у калі; біль, здуття, урчання у правій здухвинній області; ознаки В12-дефіцитної анемії, гіпокальціемія, остеопороз; характерна оксалатурія, іноді розвивається супутній уролітіаз.

 

 

Діагностичні критерії ХЕ:

 

Клініко-анамнестичні дані. Інструментальні методи дослідження (мають тільки допоміжне значення): рентгеноскопія ШКТ (пасаж кишківника) – виявляє зміни моторики, тонусу та явища метеоризму в 12-палій кишці та інших відділах; іноді виявляються зміни рельєфу слизової; біопсія тонкої кишки тонким зондом (через ендоскоп) проводиться досить рідко. Лабораторні методи (копроскопічні, біохімічні, бактеріологічні, радіоімунні тощо): а)  допомагають виявити спеціальні клініко-лабораторні синдроми, які бувають при ХЕ: синдром малабсорбції; синдром малдигестії; синдром кишкового дисбактеріозу; синдром ексудативної ентеропатії. б)  виявляють інші дистрофічні та метаболічні порушення (як наслідок синдрому малабсорбції): у крові – анемія, підвищення ШЗЕ; гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гіпохолестеринемія, гіпоферментемія, гіповітаміноз тощо.

 

Таким чином, основні діагностичні критерії ХЕ:

 

патологічні зміни стільця: характерні зміни копрограми, збільшення виділення зі стільцем ферментів, дисбактеріоз; позакишкові (загальні) прояви та лабораторні ознаки синдрому малабсорбції; характерні клінічні ентеральні симптоми.

 

У тонкій кишці переважають в нормі лактобацили, ентерококи, біфідобактерії. Розрізняють ІV ступені вираженості дисбактеріозу.

При ХЕ може спостерігатись як товсто кишковий так і тонко кишковий дисбактеріоз або їх поєднання. Бакпосів стільця надає змоги достовірно уточнити локалізацію дисбактеріозу.

У закордонній літературі як синонім дисбактеріозу тонкої кишки вживають термін «надмірного бактеріального росту» (bacterial overgrowth syndrom).

 

 

План лабораторно-інструментальних обстежень при ХЕ:

1. Обов’язкові лабораторні та інструментальні обстеження:
   1. Загальний аналіз крові, сечі.
   2. Копрологічний аналіз.
   3. Бактеріологічний аналіз калу, посів на дисбактеріоз.
   4. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, кальцій, калій, натрій, глюкоза, білірубін, амінотрансферази, сечовина, креатинін, холестерин, тригліцериди.
   5. Рентгеноскопія шлунка та 12-палої кишки, пасаж кишок.
   6. УЗД органів черевної порожнини.
   7. ФЕГДС
2. Додаткові дослідження (за показами):
   1. Дослідження абсорбційної здатності тонкої кишки (проба з Д-ксилозою, тести з міченими ліпідами, альбуміном).
   2. Глюкозотолерантний тест або тест з подвійним цукровим навантаженням (по Штраубу-Трауготту).
   3. Дослідження в дуоденальному вмісті активності лужної фосфатази, ентерокінази,. a-амілази, трипсину тощо.
   4. Біопсія тонкої кишки (з вивченням морфологічних змін та активності пристінкових ферментів).
   5. Визначення вітамінного спектру крові.
   6. Визначення в крові титрів антитіл до ієрсиній, інші імунологічні тести (імуноглобуліни, Т-субпопуляції, імунні комплекси тощо).

 

 

Диференційна діагностика ХЕ - проводиться з:

а) хронічним невиразковим колітом;

б) іншими дегестивними хворобами, що мають подібний характер розладу стільця:

• панкреатит;
• гіпоацидний гастрит;
• гіпермоторна біліарна дискінезія.

в) неспецифічними запальними неінфекційними захворюваннями кишок:

• хвороба Крона;
• неспецифічний виразковий коліт.

г) з більш рідкісними патологіями:

• вродженими або набутими ентеропатіями (без ознак запалення);
• пухлинами;
• целіакією;
• туберкульозом кишківника;
• амілоїдозом.

 

 

 

 

 

 

 

Принципи лікування ХЕ.

 

І. Корекція режиму та харчування.

Режим – залежно від стану важкості хворого (загальний чи ліжковий).

Дієта (варіанти дієти №4) багата на білок з обмеженням вуглеводів (механічне, хімічне і термічне щадіння слизової оболонки тонкої кишки). При вираженому загостренні →1-2 дні «голодні дні» → №4 → №4б → №4в.

ІІ. Медикаментозна терапія.

1) Відновлення еубіозу кишківника:

- антибактеріальна терапія 7-10 днів (пеніциліни, макроліди, тетрацикліни, флуорохіноли, цефалоспорини, бактрим)

- еубіотики:

нітрофуранового та оксихінолінового ряду (інтестопан, невіграмон), метронідазол, бактеріофаги, препарати з вмістом лікувальних дріжджів (ентерол 250), антибактеріальні сполуки рослин (хлорофіліпт)

- пробіотики – препарати, що містять нормальну кишкову мікрофлору (лактобактерин, біфідумбактерин, лінекс, бактисубтил, хілак-форте, тощо).

2) Боротьба з діареєю (корекція порушень стільця) та нормалізація моторики кишок:

- в’яжучі та обволікаючі (вісмута нітрат);

- адсорбенти (вугілля активоване, ентеросгель, смекта);

- прокінетики (мосаприд, тримебутин).

При важких діареях – реасек, імодіум.

3) Покращення процесів травлення та всмоктування в кишківнику:

- при секреторній недостатності шлунка (шлунковий сік, ацидин-пепсин);

- при гіпомоторній ДЖВШ – жовчогінні засоби(фламін, оксафенамід,      танацехол, галстена, холівер);

- при зовнішньо секреторній недостатності підшлункової залози (панкреатин,

   креон, мезим форте, фестал, панзинорм);

- покращують процеси абсорбції в тонкій кишці: нітрати пролонгованої дії

  (сустак, ізокет) та анаболічні стероїди (ретаболіл, неробол).

4) Корекція метаболічних та електролітних порушень:

а) корекція порушень білкового обміну:

- ↑ білка в раціоні до 120-130г/добу;

- амінокислотні суміші (полі амін, вамін, гепастерил та ін.), альбумін;

б) корекція порушень жирового обміну:

- вміст жиру в раціоні -100-115 г/добу;

- ессенціале.

в) корекція електролітних порушень, дефіциту мікроелементів:

- при гіпокальціємії – кальцію глюконат;

- при гіпокаліємії – калію хлорид, панангін, аспаркам;

- при зневодненні – сольові розчини «Дисоль», «Трисоль»;

- при дефіциті мікроелементів – збалансовані полівітамінні комплекси з

   мікроелементами (дуовіт, активал, оліговіт, мульти-табс, супрадин тощо).

 г) корекція дефіциту вітамінів:

- збалансовані полівітамінні комплекси (ундевіт, декамевіт)

д) корекція анемії:

- при залізодефіцитній – фероплекс, глобірон (контроль ЗАК);

- при В12-фолієводефіцитній – віт.В12,  фолієва кислота.

е) корекція ендокринних порушень:

- при гіпотиреозі – L-тироксин;

- при глюкокортикоїдній недостатності – преднізолон, метипред;

- при гіпопаратиреозі – препарати кальцію всередину, тахістин.

Є) Корекція імунних порушень:

- імуномоделюючі препарати (тималін, Т-активін)

- при харчовій алергії – Н-гістаміноблокатори (фенкарол, кератин)

ІІІ. Фітотерапія: лікарські рослини з протизапальною і в’яжучою дією, а також прянощі для стимуляції травлення та полівітамінні рослини.

ІV. Фізіотерапія: магнітотерапія, УВЧ, надвисокочастотні методики області живота

V.Санаторно-курортне лікування: внутрішній прийом маломінералізованих мінеральних вод («Лужанська», «Шаянська» та ін.) з вмістом гідрокарбонатів, сульфатів, магнію; пелоїдотерапія або озокерит на живіт курсовим прийомом.

 

Прогноз і працездатність

Залежить від важкості перебігу.

ХЕ важкого ступеня при вираженій малабсорбції – інвалід ІІ групи.

 

 

 

Целіакія (глютенова ентеропатія, глютенова хвороба, нетропічна спру)

 

 

Історія питання

• Вперше хвороба описана ще в І ст. н.е.Areteios i Aurelian, які назвали її  «morbus coeliacus».
• - 1880 р. – англієць  P.Manson описав хворобу, яка характеризується тривалими проносами, виснаженням і афтозним ураженням слизової оболонки порожнини рота і назвав її «тропічна спру» (вперше термін «спру» запропонував V.Ketelaer  ще в 1669 р.).
• Детальний опис целіакії у дітей опублікував у 1888р. англійський лікар Gee.
• 1908 р. - американець Ch.A.Herter назвав дане захворювання у дітей «інтестинальним інфантилізмом».
• 1909 р. у Німеччині O.J. Heubner  зв’язав причину хвороби з важкою недостатністю травлення (тому у дітей цю хворобу називають Гі- Гертера-Гейбнера).
• 1950 р. – голландський педіатр K.Dicke вперше зв’язав  причину целіакії у дітей з глютеном.
• 1952 р. G.Mesveri і J.French успішно застосували аглютенову дієту для лікування.

Епідеміологія

• у розвинених країнах зустрічається досить часто (1 випадок на 300-1000 мешканців);
• в Україні –  офіційно трапляється рідше (однак у лікарів нема настороженості в плані можливої целіакії);
• прояв хвороби -  в дітей до 5 років або у віці  20-40 років (залежно від форми хвороби).

 

Сучасні погляди на етіологію та патогенез

Причина целіакії- генетично зумовлені  вроджений дефіцит або зниження продукції тонкою кишкою ферментів (різних пептидаз), що розщеплюють глютен (білкові сполуки зернової муки), зокрема, його спирторозчинну фракцію гліадин (група спирторозчинних білків, що містять в значній кількості амінокислоти глутамін та пролін).

     Глютен міститься у деяких злаках – пшениці, житі, ячмені, вівсі.

     У 80% осіб з целіакією виявляють гени гістосумісності HLA-B5 i HLA-DW3, які передаються за рецесивним генотипом.  Генетична спадковість чітко прослідковується у сім'ях хворих у близьких родичів (~10%), особливо в близнюків (70%). 

     Гліадин, що вивільнюється з глютену внаслідок неповного (неякісного) протеолізу, має безпосередній токсичний вплив на ентероцити. Втрата толерантності до глютену призводить до розвитку глютенової (гліадинової) сенсибілізації з прогресуванням імунокомплексних (гліадин + антитіла до нього), а в подальшому – аутоімунних (поява аутоантитіл до наявних пептидаз, а також до компонентів структури ентероцитів) реакцій.

 

Внаслідок вказаних порушень розвиваються наступні зміни:

• морфологічні зміни в слизовій тонкої кишки: атрофія ворсинок, гіпертрофія крипт, виражена лімфоплазмоцитарна інфільтрація власної пластинки, лімфоїдноклітинна інфільтрація епітелію.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

      Ці зміни носять назву гіперрегенеративної атрофії.

• розвиток синдрому малабсорбції (із-за зменшення всмоктувальної поверхні           

      тонкого кішківника та заміною зрілих ентероцитів малодиференційованими),

• зниження секреції панкреатичних ферментів,
• порушення жовчовиділення, викид застійної жовчі в позатравний період, порушення вироблення холецистокінінпанкреозиміну слизовою оболонкою

тонкої кишки,

• утворюються сприятливі умови для бактеріального  обсіменіння тонкої кишки.

 

В класифікації целіакії вказують клінічну форму та ступінь важкості (для типової форми), а також – морфологічну стадію хвороби (при наявності морфологічних даних).

 

Клінічна картина

• початок  в грудному віці
• в період дитинства – симптоми ↑
• в юності – ↓
• у віці 30-40 років поновлюються

      -    переважно хворіють жінки.

Клінічні форми глютенової ентеропатії:

І. Типова (діарея з поліфекалією, стеатореєю, стартує в ранньому дитячому віці, 40% хворих):

- метеоризм;

- схуднення;

- синдром малабсорбції.

Перебіг (ступінь важкості) типової целіакії:

- легкий (лише місцеві ентеральні прояви);

 - середній (помірні порушення тонкокишкового травлення та всмоктування, анемія).

- важкий (яскраво виражені ознаки ендогенної аліментарної дистрофії з важкими загальними та місцевими розладами).

ІI. Латентна форма (в 14% хворих).

Тривало перебігає субклінічно. Вперше прояви - в дорослому та похилому віці (клініка - аналогічна типовій формі)..

III. Торпідна (рефрактерна до аглютенової дієти) форма (в 11 % хворих).

Важкий перебіг. Застосовують глюкокортикостероїди, але обережно. Позитивний ефект також має циклоспорин.

IV. Атипові форми (в 35% хворих).

У клініці домінують позакишкові маніфестації (геморагічний синдром, поліартралгії, ендокринні порушення, остеопороз).

 

Також застосовують термін «потенціальна целіакія» ( у родичів хворих на целіакію та інших осіб). Слизова оболонка тонкої кишки у таких людей ще нормальна, але серед  епітеліальних лімфоцитів - ↑ вміст лімфоцитів, що мають цитотоксичну дію, а в крові – специфічні для целіакії антитіла.

 

Лабораторна та інструментальна діагностика

ЗАК: гіперхромна  залізодефіцитна або В12-дефіцитна макроцитарна гіперхромна анемія.

БАК: ↓ загального білка й альбуміну

          ↓ протромбіну, Fe, Na, Cl, Ca, Mg

          ↓ глюкози

ЗАС: у важких випадках – альбумінурія, мікрогематурія.

Копрограма: синдром мальдигестії (порушення травлення), поліфекалія, кал водянистий, жовтувато-коричневого, жирного вигляду (блискучий). При мікроскопії – стеаторея (понад 7 г жиру на добу при нормі 2-7г).

Навантажувальні тести з глюкозою та d-ксилозою виявляють порушення всмоктування (малабсорбцію) цих речовин.

Серологічний метод: визначення в крові  специфічних серологічних маркерів целіакії:

• антигліадинові імуноглобуліни (АГА) класу IgA та IgG.
• антитіла до тканинної транглютамінази (тТГА) класу IgA та IgG (специфічний маркер целіакії) (↓ в крові IgA та IgG).

Гормональне дослідження крові:

↓ вмісту Т3, Т4, кортизолу, тестостерону, естрадіолу, що зумовлено розвитком гіпофункції відповідних ендокринних залоз.

Рентгенологічне дослідження:

• розширення петель тонкої кишки, зникнення її складок
• зміна рельєфу слизової оболонки кишківника

При додаванні до сульфату барію 100г борошна спостерігається виражена секреція й прискорення перистальтики тонкої кишки.

Ендоскопія проксимального відділу порожньої кишки:

• мозаїчна картина слизової оболонки, яка інколи доповнюється наявністю вузликів            d=2-3мм, що виступають у просвіт кишки.

Особливо інформативна відеокапсульна ендоскопія (сучасний стандарт діагностики целіакії).

Морфологічні ознаки глютенової ентеропатії – це «золотий стандарт» діагностики

(морфологічна діагностика за класифікацією N.M.Marsh i P.T. Crowe,1995):

Стадія 0 – нормальна архітектура слизової  оболонки (передінфільтративна)

Стадія 1 (інфільтративна) – інфільтрація ворсин не менше 30-40 лімфоцитів на

100 ентероцитів).

Стадія 2 (гіперпластична) – набрякові зміни сизової + гіпертрофія крипт.

Стадія 3 (деструктивна) – гіперплазія крипт, атрофія ворсин:

- ІІІа – незначне вкорочення ворсинок і подовження крипт.

- ІІІв – значне вкорочення ворсинок і збільшення висоти крипт.

- ІІІс – тотальна атрофія ворсин і ↑ висоти крипт.

Стадія 4 – плоска слизова оболонка з нормальною висотою крипт або нормальною кількістю ендотеліальних лімфоцитів.

 

Критерії діагностики целіакії:

1. Початок захворювання у ранньому дитячому віці в більшості хворих.
2. Переважно захворювання у жінок (8:1-1,5).
3. Рецидиви загострень при латентному перебігу – поява перших клінічних симптомів у період вагітності і після пологів.
4. Проноси з поліфекалією, стеатореєю та розвитком синдрому малабсорбції.
5. Розвиток анемії (гіпохромна, залізодефіцитна, В12-фолієводефіцитна), переважно з дитячого віку.
6. Позитивні результати навантаження з гліадином (350мг гліадину на 1 кг ваги тіла) – через 3-4 години після прийому у хворого багаторазовий рідкий стілець з високим вмістом жиру, лабораторно в крові - ↑ рівень глутаміну.
7. Позитивний водневий тест (↑ концентрація водню у видихуваному повітрі внаслідок бактеріального розщеплення дисахаридів у товстій кишці) або інші тести на виявлення тонкокишкового дисбіозу.
8. Виявлення в крові рівня антитіл до гліадину, тТГА, ретикуліну та епітеліоцитів тонкої кишки.
9. Атрофія слизової оболонки гіперрегенеративного типу в дистальному  відділі 12-палої кишки та проксимальних віддлах порожньої кишки.
10. Загострення хвороби при  вживанні продуктів, що містять глютен.
11. Зворотній розвиток клінічних проявів з тенденцією до морфологічного відновлення структури слизової тонкої кишки при дотримання аглютенової дієти впродовж 6-12 місяців.

 

Діагноз целіакії є достовірним, якщо є:

1. порушення всмоктування
2. короткі плоскі ворсинки і кубоподібні ентероцити в біоптаті слизової оболонки кишки
3. біохімічне і клінічне покращення на фоні безглютенової дієти.

 

Ускладнення:

1. Герпетиформний дерматит (10% хворих) – папуло-везикулярні висипи, що сверблять, на кінцівках, шиї, туловищі та волосистій частині голови. Зникають на фоні аглютенової дієти.
2. Є зв’язок між целіакією і розвитком шизофренії.
3. Важка форма може викликати патологію печінки:стеатоз, аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз.
4. Інші аутоімунні захворювання: інсулінозалежний цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит, адісонова хвороба, синдром Шегрена тощо.
5. Пригнічення гідролізу дисахаридів веде до непереносимості молока.
6. Кахексія.
7. Злоякісні пухлини (лімфоми, аденокарциноми)  травного тракту (близько 14%).
8. Можливі ерозивно-виразкові дефекти тонкої кишки (хронічний виразковий дуоденоєюноілеїт).

 

Диференційна діагностика:

1. Герпетиформний дерматит (дерматит Дюрінга) – може поєднуватись з глютеновою ентеропатією як її ускладнення, а може первинно проявитись як окреме захворювання. Але при ізольованому дерматиті Дюрінга – немає гістологічних ознак атрофії слизової оболонки тонкої кишки, але  є підвищений вміст антитіл до гліадину в крові й наявність міжепітеліальних лімфоцитів у слизовій оболонці.
2. Тропічна спру (епідеміологія + ефект від застосування антибіотиків), додатково виключають з дієти білки молока.
3. Гіпогаммаглобулінемічна спру (теж є атрофія ворсинок, але відсутні плазматичні клітини у слизовій оболонці. У криптах часто виявляють лямблії.)
4. Колагенова спру – особлива форма ентеропатії з гіперрегенераторною атрофією слизової тонкої кишки, коли під базальною мембраною епітеліоцитів розростається колагенова тканина, що прушує процеси всмоктування. Немає ефекту від аглютенової дієти. Прогноз поганий.
5. Невизначена (некласифікована) спру. Є характерна гіпергенеративна атрофія, але нема ефекту від аглютенової дієти.
6. Хвороба Уіппла. На відміну від целіакії є лімфаденопатія, поліартралгія, полісерозит (асцит). Достовірні ознаки – PАS-позитивні макрофаги, що інфільтрують власну пластину слизової. Кишкова симптоматика з порушенням всмоктування – розвивається пізніше.
7. Целіакію диференціюють також з такими важкими захворюваннями, як лімфома тонкої кишки та лімфогранулематоз, середземноморська лімфома (хвороба важких α-ланцюгів), туберкульозний тифліт та мезоаденіт.

 

Лікування:

1. Базисна терапія – аглютенова дієта на все життя:

- виключення з раціону продуктів, що містять пшеницю, ячмінь, овес, жито (дозволяють вживати рис, гречку, кукурудзу, сою, саго)

- їжа повинна бути збагачена білками (м’ясо, риба, сир, боби).

-вітаміни (фрукти й овочі – картопля, морква, цвітна капуста, гарбуз, кабачки, зелений горошок);

- виключають молоко і молочні продукти;

- обмежують жир.

Каші  готують на воді або м’ясних бульйонах, яйце – накруто, омлети, киселі - з солодких сортів ягід і фруктів (яблука, груші, чорниця, суниця, малина, айва).

2. Імуносупресивна терапія – глюкокортикоїди (блокують утворення антитіл до гліадину).

Преднізолон в/в 60мг на добу →20-30мг/добу до досягнення ремісії, далі підтримуюча доза – 5-10мг/добу.

Покази  для гормонотерапії– важкий перебіг захворювання.

3. Лікування синдрому малабсорбції:

- замісна ферментна терапія (креон, панзинорм, панцитрат, мезим форте, панкреатин);

- нормалізація моторної функції тонкого кишківника;

- лікування дисбактеріозу;

- лікування анемії (препарати заліза, фолієва кислота).

- корекція метаболічних та електролітних порушень.

- профілактика та лікування остеопорозу (препарати кальцію та відамін D).

 

Первинна профілактика:

• раннє виявлення захворювання
• обстеження членів сімей хворих целіакією
• агліадинова дієта

 

Вторинна профілактика:

• довічне дотримання аглютенової дієти
• «Д» спостереження з протирецедивним лікуванням 1-2 рази на рік.

 

Прогноз на працездатність:

залежить від ступеня атрофії слизової (при тотальному ураженні у 25% - несприятливий).

 

Інші ентеропатії

Дисахаридазодефіцитні ентеропатії (ДЕ) - патологічні стани, зумовлені нестачею або порушенням структури тих чи інших дисахаридаз слизової оболонки тонкої кишки, що приймають участь у процесах травлення:

• Лактазна недостатність (ЛН)– порушення розщеплення  і  всмоктування лактози (молочного цукру) внаслідок вродженого чи набутого дефіциту лактази в тонкій кишці. Розрізняють: а) первинну вроджену ЛН; б) первинну вроджену ЛН з пізнім початком (широко поширений стан, у понад 50% дорослого населення Землі);        в) вторинну ЛН.
• Сахаразно-ізомальтазна недостатність – рідкісне вроджене захворювання, пов’язане зпорушенням розщеплення цукру внаслідок відсутності сахарази і дефіциту ізомальтази в тонкій кишці. Особливо характерна для Гренландії (5-10% дорослого населення). Морфологічні зміни слизової – відсутні.
• Вроджена непереносимість глюкози і галактози (галактазна недостатність) –рідкісний стан, що проявляється з раннього грудного віку.
• Трегелазна недостатність – непереносимість їстівних грибів, пов’язана з первинним дефіцитом специфічного фермента – кишкової трегалази.

Клініка ДЕ:  симптоми бродильної диспепсії у відповідь на прийом певного вуглеводу (з молоком, грибами, солодощами тощо), коли розвивається мікробний товстокишковий гідроліз нерозщеплених в тонкій кишці дисахаридів. Характерні болі в животі різної інтенсивності і локалізації, урчання, метеоризм, водянистий пронос - через 0,5-4 години після певної їжі; серед позакишкових проявів можливі слабкість, пітливість, тахікардія, запаморочення тощо.

Загальні принципи лікування ДЕ : виключення або різке обмеження вживання продуктів, що містять певні дисахариди, іноді – пожиттєво.

     Серед структурних ентеропатій коротко розглянемо ексудативну ентеропатію та хворобу Уіппла.

Первинна ексудативна ентеропатія (ексудативна гіпопротеїнемічна інтестинальна лімфангіектазія) – захворювання, в ґенезі якого грає роль вроджена дилатація лімфатичних судин (локально в тонкій кишці або генералізовано) з наступним підвищенням проникності кишкової стінки і втратою через неї білків плазми, лімфоцитів, порушенням транспорту жирів.

Клініка: мінливі епізоди діареї з стеато-, креатореєю, з досить швидкою появою гіпопротеїнемічних генералізованих набряків аж до анасарки (набряки – основний симптом). Більш важко протікає генералізована форма лімфангіектазії. Інші прояви: судомний синдром, особливо в дітей раннього грудного віку, пов’язаний з паралельним  зниженням рівнів Cа і Мg в крові; схуднення, затримка розвитку, м’язева гіпотонія. Лабораторно – зниження рівня імуноглобулінів та виявлення білків плазми в калі (тест з трихлороцтовою кислотою або більш точний метод імуноелектрофорезу. Рентгенологічно (пасаж) виявляємо набряк і грубий рельєф 12-палої і голодної кишок.

Лікування : симптоматичне (замісна терапія).

Можливий розвиток вторинної ексудативної ентеропатії як вторинного синдрому при целіакії, ентеритах, лактазній недостатності, хворобі Крона, муковісцидозі, хворобі Менетріє, нефротичному синдромі, важких ураженнях печінки тощо.

Хвороба Уіппла (кишковий колагеноз) – рідкісне захворювання, викликане бактерією Tropheryma whippelii, з первинним ураженням тонкої кишки (по типу ентериту) і лімфоїдної тканини з подальшим розвитком системних змін  (поліартралгії, шкірні висипи, лімфаденопатія, лихоманка тощо).

Діагноз підтверджує біопсія стінки тонкої кишки з наступним виявленням т.зв. PAS-позитивних глюкопротеїдів у макрофагах слизової оболонки та ідентифікацією збудника при спеціальному бактеріологічному дослідженні.

Лікування – антибактеріальна терапія (АБ пеніцилінового ряду, стрептоміцин, бісептол).