Виразкова хвороба ( ВХ) – це складний патологічний процес, переважно інфекційно- залежний, що проявляється запаленням слизової оболонки гастродуоденальної зони з формуванням локального пошкодження у вигляді виразки (виразок) як відповіді на порушення ендогенного балансу факторів “агресії” та “захисту”.

Відповідно, пептична ( інфекційно-залежна,                               Нр-позитивна) виразка – це запально-виразкове ураження шлунку і/або 12-палої кишки, викликане цитотоксичними штамами Helicobacter pylori.

ВХ може протікати:

• гостро і повністю виліковуватися (при адекватній терапії і відсутності несприятливих факторів);
• як хронічний рецидивуючий процес (при неадекватній первинній терапії, наявності несприятливих факторів).

Етіологія і патогенез ВХ

     Основним етіологічним фактором виразкової хвороби (пептичної виразки) на даний час вважається інфікування слизової оболонки шлунка цитотоксичними штамами Нр.  За даними міжнародних контрольованих досліджень, НеІісоbасІеr руlоrі  є причиною 95 % дуоденальних виразок та 65-70% виразок шлунку.

    Інші можливі етіологічні (ульцерогенні) фактори:

• Медикаменти (НСПП, глкокортикоїди тощо), інші токсичні агенти;
• Ендокринні захворювання (синдром Золлінгера-Еллісона, тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз);
• Виражені стреси ( у т.ч. локальна гостра гіпоксія – при ІМ, інсульті, гострому панкреатиті);
• Локальна хронічна гіпоксія (при цирозах – гепатогенні виразки, при ХОЗЛ, атеросклерозі)
• Інші захворювання (з реакцією лімфоїдної тканини та системними і місцевими імунними порушеннями ): саркоїдоз, хвороба Крона, лімфома та ін.

     Схильність до утворення виразок, як правило, генетично обумовлена  і може проявитись з бігом часу під впливом провокуючих факторів.

Маркери спадкової схильності:

1) 0(1) група крові за системою АВО;

2)  природжений дефіцит альфа-1-антитрипсину  і альфа-2-макро-глобуліну, що забезпечують захист слизових оболонок від ушкодження травни­ми ферментами та стимулюють фізіологічну регенерацію;

3) збільшення маси парієтальних клітин шлунка, що викликає значне підвищення кислотоутворення, гіперреактивність секреторного апарату шлунка;

4) підвищення вмісту в крові фракції пепсиногена-1;

5) зниження рівня секреторного імуноглобуліну А;

6) порушення обміну глюкозаміногліканів, що входять до складу шлункового й дуоденального слизу — основних хімічних протекторів слизової оболонки шлунка й дванадцятипалої кишки;

7) наявність антигенів системи гістосумісності НLА — В5, В14, В15;

8) конституційні особливості психоемоційної сфери — належність до  неврівноваженого типу вищої нервової діяльності із схильністю до вегетативних порушень з поганою переносимістю сильних подразнень.

Провокуючі фактори:

1. Психоемоційний стрес, хронічне перенапруження нервової системи.

2.  Шкідливі звички — куріння, алкоголізм.

3. Прийом НСПП та деяких інших ліків.

4. Аліментарні фактори — систематичне порушення стереотипу харчування — нерегулярний прийом їжі, переїдання, їжа всухом'ятку, похапцем.

4.  Декомпенсація (поява) ряду супутніх захворювань.

5.  Несприятливі метеорологічні чинники тощо.

       За сучасними уявленнями механізм виразкоутворення як у шлунку, так і в дванадцятипалій кишці (ДК) зводиться до порушення взаємодії між чинниками агресії і захисту слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Місцеві фактори агресії:

• Наявність активного (колонізованого) гелікобактеріозу;
• Гіперацидність і пов’язані з нею порушення (збільшення маси секреторних клітин шлунка            і продукування HCL, пепсину, “закислення” цибулини 12-п.к.;
• Моторно-евакуаторні порушення (затримка або прискорення евакуації вмісту шлунка в 12-п.кишку,

    патологічний дуодено-гастральний рефлюкс;

•

Місцеві фактори захисту:

• Достатнє утворення слизу та його компонентів;
• Достаннє продукування бікарбонатів;
• Збережене кровопостачання слизової оболонки;
• Адекватний місцевий імунний захист;
• Адекватна регенерація епітелію;
• пов’язана з вказаними вище моментами

    достатня резистентність слизової оболонки до дії пошкоджувальних факторів.

Клінічна класифікація ВХ.

I. За локалізацією:

•Виразка шлунку (уточняти зону: кардія, мала або велика кривизна, передня або задня стінка, антрум, воротар).

•Виразка 12-палої кишки (уточняти зону: цибулина чи постбульбарна локалізація).

 (Частота виразок різних локалізацій:

 а) у шлунку: мала кривизна - 45-50%, пілоричний і препілоричний відділ - 38-40%, верхні відділи шлунка – 8-10%, тіло шлунка – 3-5%, дно і велика кривизна – 0,1-0,2%);

 б) у 12-п. кишці:  в цибулині по передній  стінці -35-45%, по малій кривизні – 30-35%, задня стінка цибулини – 10-15%, велика кривизна цибулини – 5-8%, постбульбарні – 2-5%).

ІІ. За генезом:

1.  Helicobacter pylori (Нр) – позитивна.

2.  Нр- негативна:

• медикаментозна;
• стресова;
• ендокринна ( синдром Золінгера-Елісона, тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз);
• при інших захворюваннях (хвороба Крона, лімфома, саркоїдоз; серцева недостатність, цироз печінки, хронічне обструктивне захворювання легень);
• неясного генезу (ідіопатична).

3. Змішаного генезу ( Нр + інший встановлений етіологічний фактор).

ІІІ. Стадія  виразкового процесу (за інструментальними даними):

1. Активна стадія:

 - гостра (свіжа) виразка;

 - виразка, що довго не заживає.

2. Виразка, що рубцюється (стадія рубцювання).

3. Стадія рубця.

IV. За величиною виразки (в активну стадію):

1. Мала виразка (до 0,5 см).

2. Виразка середніх розмірів (0,6-1,0 см).

3. Велика виразка  (1-3 см для шлунка, 1-2 см для 12-п.к.).

4. Гігантська виразка (понад 3 см для шлунка, понад 2 см для 12-п.к.).

V. Для хронічної виразкової хвороби також виділяють

    1. Перебіг:

• Легкий (частота рецидивів – один раз на рік і рідше).
• Середньої важкості (2 рази на рік).
• Важкий (рецидиви понад 2 рази на рік або наявність ускладнень).

    2. Фазу захворвання:

• загострення;
• ремісії (неповної ремісії).

VI. Супутні морфофункціональні зміни (за даними ендоскопії та зондових методів дослідження шлункового соку):

• локалізація та активність гастрита і дуоденіта;
• наявність та ступінь атрофії слизової оболонки;
• наявність кишкової метаплазії;
• наявність ерозій, поліпів;
• наявність рефлюксу;

•

VII. Ускладнення (при наявності):

• кровотеча
•  перфорація
•  пенетраця
• стеноз

•

Клініка ВХ.

Скарги:

1. Основною скаргою хворих ВХ є біль в епігастральній ділянці ниючого,ріжучого, пекучого, іноді пронизуючого характеру. Біль характери­зується ритмічністю і нерідко пов'язаний із прийомом їжі. В залежності від прийому їжі розрізняють ранні, пізні, а також голодні і нічні болі. Ранні болі характерні для виразки шлунка. При виразках ДПК частіше спостерігається го­лодний, нічний та пізній (через 1,5-3 часу після їжі) біль. Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Біль зменшується також після прийому питної соди, антацидів, лужної мінеральної води і після блювоти внаслідок звільнення шлунка від кислого вмісту. Характерна періодичність болю (чергування періодів загострень і ремісій). Хворий звичайно точно локалізує біль у епігастральній ділянці в за­лежності від розташування виразки на обмеженій ділянці черевної стінки. Інтенсивність болю залежить від активності виразкового процесу, залучення в нього серозного покрову, виразності запального процесу навко­ло виразки, виразності моторно-евакуаторних порушень. Поява іррадіюючого болю вказує на ускладнення виразкового процесу пенетрацією у сусідні орга­ни, розвиток злукового процесу (перигастрит, перидуоденіт), наявність супровідніх захворювань (холецистит, панкреатит, остеохондроз та ін.) і може супроводжуватись порушенням або зникненням звичного добового ритму болю.

2.  Печія, відрижка і блювота кислим вмістом - ознаки ацидизму, які часто супроводжують ВХ.  Печія може виникати протягом доби ритмічно: натще, після прийому їжі, у нічні часи, іноді стає болючою і може виступати еквівалентом больових відчуттів. Виникнення печії пов'язано з закиданням шлункового вмісту у стравохід, що згодом призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту. Причиною відрижки також є недостатність кардіального сфінктера і наявність рефлюксу. Нудота як самостійна скарга не характерна для ВХ, але нерідко передує блюванню. Блювання виникає спонтанно на висоті больового приступу і, як правило, полегшує біль, у зв'язку з чим хворі нерідко викликають блювання штучно.

3. Апетит у хворих ВХ збережений, а іноді і підвищений. Проте    хворі ВХ у фазі загострення нерідко обмежують себе через страх спровоку­вати больовий синдром (ситофобія - "страх прийому їжі"). Частим су­путником ВХДК є закрепи, що виникають внаслідок спазму товстої киш­ки нервово-рефлекторного генезу (спастична дискінезія).

     Для хронічної ВХ характерна сезонність загострень. В основі сезонності лежать коливання метеоумов восени і навесні, що несприятливо впливає на нейрогуморальну систему регуляції функцій організму, а також зміни характеру харчування (надлишок грубої рос­линної їжі восени, дефіцит вітамінів у їжі навесні).

При об'єктивному дослідженні звертається увага на язик, ознаки ваготонії, результати дослідження органів черевної порожнини.

     Язик часто обкладений білим нальотом, нерідко відзначається гіпер­трофія маргінальних сосочків, виявляються поодинокі або множинні де­фекти слизової оболонки язика у вигляді острівців розміром від просяно­го зерна до 1 см у діаметрі.

     При пальпації епігастральної ділянки визначається локальна болючість і резистентність відпо­відно до розташування виразки, часто позитивний перкуторний симп­том Менделя, що пов'язують із подразненням ділянки парієтальної оче­ревини, яка прилягає до виразки. Менше діагностичне значення мають больові точки на рівні тіл остистих відростків нижніх грудних і верхніх поперекових хребців (симптоми Боаса, Опенховського, Певзнера й ін.).

Особливості клініки при синдромі Золлінгера-Еллісона (гастриномі підшлункової залози або 12-палої кишки):

- виразки численні (2-3), іноді і постбульбарні, вако рубцюються, часто рецидивують та ускладнюються, Нр-негативні.

- супутні порушення:  діарея, у т.ч. стеаторея, блювання, схуднення, важкий езофагіт, камені в нирках;

- в крові – виразна гіпергастринемія, підвищення рівня кальцію;  - гістамінрефрактерна гіперацидність;                                              - при інструментальному дослідженні (КТ, УЗД) іноді можна виявити об’ємний процес відповідної локалізації.

План обстеження неускладненої ВХ

(амбулаторно чи в стаціонарі)

Діагностичні критерії виразкової хвороби:

1. Клініко – анамнестичні дані ( біль в епігастрії, пілородуоденальній зоні, шлункова диспепсія – зараз і/або в анамнезі).
2. Ознаки хвороби ( виявлення виразки) при ФГДС з прицільною множинною біопсією.
3. Рентгенологічне дослідження шлунку і 12-палої кишки – уточнення даних ФГДС, особливо при підозрі на малігнізацію; визначення стану моторно-евакуаторної функції шлунку і цибулини 12-палої кишки.
4. При підозрі на Нр- позитивну виразку - позитивні тести на виявлення та активність Нр (швидкий уреазний тест в біоптаті,гістологічний, мікробіологічний, серологічний, дихальний та імунокопрологічний тести).
5. При підозрі на Нр- негативну виразку – виявлення провокуючих факторів ( НСПП, гострі стреси, гастринома тощо), відсутність даних за активний гелікобактеріоз.
6. Для уточнення стану секреторної функції шлунку при ВХ – зондові методи дослідження шлункової секреції.

Методи виявлення Нр та його активності:

1. Прямі методи (біопсійний матеріал):

     -    Біохімічний (CLO – тест, геліко-тест) на виявленя уреази;

•  Гістологічний (забарвлення біопсійних зразків і мікроскопія);

-

2. Непрямі (неінвазивні) методи:

• Імунологічні:

         а) Серологічний (antigen serum test) - виявленя антитіл

              до Нр у сироватці;

         б) Виявленя антитіл до Нр у слині (antigen saliva test);

         в) Імунокопрологічний (antigen stool test).

•  Дихальний тест з міченою ( C13 або C14) сечовиною –

  оцінка наслідків уреазної активності Нр у пробах

  видихнутого повітря: кількісний та якісний. 

Покази до стаціонарного чи амбулаторного лікування ВХ

         До  приведених  українських  показів  до  госпіталізації, очевидно, в  деяких   випадках слід  додати:

        а)  соціальні покази (госпіталізація в терапевтичний стаціонар) – при неможливості забезпечити якісне лікування амбулаторно;

        б)  рефрактерну виразку (планова госпіталізація в хірургію) – при неефективності тривалого консервативного лікування виразкової ніші.

Лікування ВХ

Сучасні стратегії лікування виразкової хвороби:

І. Основні стратегії (з врахуванням генезу ВХ):

   • Етіотропна терапія шляхом ерадикації   Нр (проводиться у всіх випадках Нр-позитивних виразок при відсутності проти показів).

   • Ефективна антисекреторна терапія (проводиться при Нр-негативних виразках, а також у випадках неуспішної ерадикації Нр-інфекції).

ІІ. Резервні стратегії:

   • Лікування локально-діючими засобами та простагландинами (проводиться значно рідше -    при деяких Нр-негативних виразках шлунку).

   • Хірургічне лікування (проводиться тільки в ряді ускладнених випадків ВХ, а також при рефрактерних до курсової терапії на протязі не менше 2-3х місяців виразках).

Як лікувати Нр – асоційовані хвороби (стани)?

Маастріхтський конценсус II перегляду (2000):

1. Терапія першої лінії (стартова, стандартна) – потрійна терапія:

1. Інгібітор протонної помпи (пантопразол, рабепразол, езомепразол, омепразол) або ранітидин вісмута цитрат у стандартній дозі 2 рази в день

                              +

2. Кларитроміцин по 500 мг 2 рази в день

                              +

3. Амоксицилін по 1000 мг 2 рази в день

                            або

     Метронідазол (орнідазол) по 500 мг 2 рази на день

     Тривалість -  7-10 днів.

    ІІ.  Терапія другої лінії (повторна, резервна, при неуспішній ерадикації     Нр терапією першої лінії) - квадротерапія:

 1.  Інгібітор протонної помпи у стандартній дозі 2 рази в день

                               +

2.  Вісмуту субсаліцилат (субцитрат) по 120 мг 4 рази на день

                                 +

3. Метронідазол (орнідазол) по 500 мг 3 рази на день

                                 +

4.  Тетрациклін по 500 мг 4 рази на день або амоксицилін (якщо він попередньо не застосовувався)активнихх

Тривалість – 14 днів.

Особливості Маастріхтського конценсусу III перегляду(2005):

• Запропоновані попереднім переглядом схеми лікування та препарати зберігають свою актуальність.
• Двотижнева антигелікобактерна терапія має деяку (на 12-25%) перевагу в ефективності ерадикації над тижневою схемою (ерадикація – повне видалення з організму колонізованих в слизовій оболонці активних цитотоксичних штамів Нр).
• Квадротерапія може застосовуватись не тільки як резервне лікування, але як повноправна стартова терапія (на розсуд лікаря).

Лікування гострої  виразки, загострення хронічної ВХ:

А. Для Нр – позитивної виразки:

стартова 7- 10 денна “потрійна” терапія (терапія першої лінії) по типу лікування хронічного Нр-асоційованого гастриту (згідно Маастріхтського протоколу з діагностики і лікування Нр-залежних захворювань).

Приклади схем:

Схема №1.

а) кларитроміцин (клацид) по  500 мг 2 рази в день;

б) амоксицилін 1000 мг 2 р. в день;

в) ІПП: омепразол або езомепразол (нексіум), пантопразол (контролок), рабепразол (паріет) по 20 мг 2 р. в день, лансопразол по 30 мг 2р. в день.

Схема № 2.

а) амоксицилін 1000 мг 2 р. в день або тетрациклін  по 500 мг 4 р. в день;

б) метронідазол по 500 мг 2 р. в день або тинідазол по 500 – 1000 мг 1 р. в день;

в) омепразол (зероцид, омепрол тощо)або інші ІПП по 20 мг 2 р. в день, або ранітидин по 150 мг 2 р. в день чи фамотидин по 20 мг 2 р. в день.

     При ризику антибіотикорезистентності, торпідній клініці, неефективності попередніх ерадикацій Нр – антигелікобактерне лікування проводять у вигляді стартової ( або наступної за першим курсом) квадротерапії з додатковим підключенням у схему препаратів колоїдного вісмуту: де-нол (гастронорм, біс-нол) по 120 мг 4 р. в день.

     У випадку повторної терапії (терапія другої лінії) - змінюють антибіотики на інші з арсеналу антигелікобактерних засобів         (тетрациклін, ампіокс, цефалоспорини, флуорохінолони тощо). Тривалість квадротерапії 10 – 14 днів.

В. Для Нр – негативної виразки:

• лікування (усунення) причин для розвитку виразки ( НСПП, гострі стреси, гастринома тощо);
• Н2 – гістаміноблокатори: ранітидин  - по 300 мг на добу , частіше на 1 прийом вечером або фамотидин (квамател) по 40 мг на вечірній прийом 4 тижні, іноді постійно; рідше –ІПП;
• сукральфат (вентер) – по 1 г за 30 хв. до їжі 3 рази і ввечері через 2 год. після їжі 4 тижні , далі по 2 г на добу 4-8 тижнів або інші репаранти, мембраностабілізатори;

•

Засоби додаткової терапії при ВХ
(призначаються на розсуд лікаря індивідуально):

• селективні М1 – холінолітики (гастроцепін по 0,025 – 0,05г  2 р. в день або по 10 мг в/м 2-3 рази при болях);
• прокінетики (метоклопрамід, домперидон, мосаприд ) – по 10 мг 3 рази в день перед їжею; еглоніл (сульпірид) по 10 мг 3 рази в день – при болях, нудотах;
• мізопростол (сайтототек) по 0,2 мг. 4 рази в день після їжі – при медикаментозних (НСПП - асоційованих) виразках;
• інші репаранти, гастроцитопротектори (солкосерил, обліпихова олія, смекта, ессенціале, тіотриазолін тощо);
• седативні засоби ( діазепам, еленіум, сульпірид, засоби рослинного походження – ново-пассит, персен, саносан тощо);
• апаратна фізіотерапія ( з другої половини стаціонарного лікування):  магнітотерапія або електрофорез зі спазмолітиками чи даларгіном на епігастрій, д‘Арсонваль волосистої частини голови № 7-10 та ін.
• при потребі арсенал додаткових засобів розширяється за рахунок вітамінотерапії, анаболічних стероїдів, пробіотиків, гепатопротекторів, ербісолу та інших імунотропних засобів .

Підтримуюча (протирецидивна) терапія ВХ

Проводиться в амбулаторних умовах (дільничий лікар, гастроентеролог).

Контроль ерадикації Нр (ефективності лікування) –

проводиться через 4-6 тижнів після закінчення антигелікобактерної терапії.

Стандартні тести контролю: кількісний дихальний тест з міченою радіоактивним вуглецем сечовиною; імунокопрологічний тест; якщо проводиться ФГДС-контроль – уреазний тест.

 Причини хронізації (рецидивів) ВХ

1. При Нр-позитивній виразці:

• неповна ерадикація Нр внаслідок неправильно призначених схем терапії або наявності резистентних штамів мікроорганізму;
• реінфекція Нр у пацієнтів з неконтрольованою гіперацидністю, з рядом супутніх захворвань, курців та іншими факторами ризику.

2. При Нр-негативній виразці:

• наявність нерозпізнаного синдрому Золлінгера-Еллісона;
• прийом НСПП;
• куріння;
• ряд супутніх захворювань (ендокринних, гінекологічних, печінки тощо).

Показання до хірургічного лікування при ВХ

1. Розвиток ускладнень ВХ:

а)   ургентна операція – при перфорації, можливій артеріальній крововтраті;

б)   рання операція (в межах 1 – 2 днів):

• при неефективності медикаментозних та ендоскопічних методів зупинки гастродуоденальної кровотечі;
• при пенетрації ВХ в підшлункову залозу з розвитком гострого панкреатиту та загрозою його ускладнень (перитоніт тощо);

       в)   планова операція:

• при частих кровотечах в анамнезі, після самостійної зупинки останньої кровотечі;
• при пенетрації ВХ без загрозливих життю ускладнень (зробити вибір між операцією та пробною консервативною терапією);
• при декомпенсованому чи субкомпенсованому стенозі пілоруса (при компенсованому стенозі воротаря – вибір між тривалою підтримуючою терапією та пілоропластикою).

2. Неефективність консервативного лікування рецидиву виразки (наявність рефрактерної до лікування виразки). Рекомендоване оперативне втручання.

             Рефрактерною вважається виразка (G.Tytgat, 1998):

                    а)  виразка 12-палої кишки – якщо вона не зарубцювалась або збільшилась розмірами після 2 місяців неперервної антисекреторної терапії при умові стартового етіотропного лікування (Нр або ін.);

                    б) виразка шлунку – якщо вона не рубцюється на протязі 3 місяців антисекреторної терапії (включаючи стартове етіотропне лікування).

            (За іншими авторами – консервативно лікують ВХ до 4 – 6 місяців).

3. Відносне (дискутабельне) показання до планової операції – важкий або середньої важкості перебіг ВХ і бажання хворих прооперуватися (осмислена відмова від регулярного медикаментозного лікування за фінансово-економічноми мотивами). Методики вибору – органозберігаючі операції.

4. Синдром Золінгера – Елісона – на фоні консервативного лікування виразки та гіперсекреції – планова операція на підшлунковій залозі (видалення гастриноми).

Перспективи в терапії та профілактиці  інфекційно залежної виразкової хвороби

А. В якості компоненту базисної терапії (першої чи другої лінії) :

Апробація нових препаратів антигелікобактерної дії:                                                                                      - кетоліди– похідні макролідів (джосаміцин); тітезоксанід (нітазоксадин) – препарат нітроімідазолової групи, активний у випадках резистентності до метронідазолу; фторрохінолони (левофлоксацин), нітрофурани тощо;              - у перспективі- пошук засобів для ефективної монотерапії Нр-інфекції;

- у випадках чисто рецидивуючого перебігу ВХ з системними проявами і виявленні маркерів вірусного зараження (простий герпес, цитомегаловірус, віруси гепатитів тощо) – індуктори інтерфероноутворення (циклоферон) та інші антивірусні препарати.

В. В якості додаткової терапії, доліковування чи вторинної профілактики:

- вакцина проти Нр (на стадії експериментальної апробації);

- пробіотики (біфі-форм, лінекс, йогурт) , пребіотики (пектин, лактулоза), еубіотики (сахароміцет, бактеріофаг тощо);

- деякі сорбенти (смекта, беделікс, рослинні сорбенти – пектини та альгінати);

- фітокомпозиції  з доказаною прямою антигелікобактерною, протизапальною та регенераторною дією (нагідки, деревій, алое тощо);

- фізіотерапія (магнітотерапія, квантова фототерапія та деякі інші імунокоригуючі методики).