-          лівостороннє – низхідна частина, сигма, пряма кишка (лівобічний НВК) .

ІІІ. За морфологічними ознаками (ступені морфологічних змін):

І ступінь: – набряк, гіперемія, кровоточивість, поодинокі петехії та ерозії;

ІІ ступінь: – те саме, але петехій та ерозій багато, є поодинокі великі виразки;

ІІІ ступінь: – множинні петехії та ерозії, а також обширні виразкові поверхні.

ІV. За ступенем важкості перебігу (корелює з морфологічними змінами):

-          легкий перебіг (легкий ступінь, легка форма);

-          середньої важкості;

-          важкий перебіг (важкий ступінь, важка форма).

Примітка: критерії ступенів важкості НВК див на стор.5.

V. Ускладнення:

Згідно міжнародної статистичної класифікації хвороб 10 перегляду (1995), НВК як і хвороба Крона, відносяться до так званих неінфекційних запальних захворювань кишок (шифри К 50 -К 51).

4. Клініка НВК:

Типовий варіант - початок маломаніфестний, хронічний рецидивуючий перебіг з поступовим прогресуванням хвороби.

Основні прояви:

4.1.       Діарея з кров`ю, слизом, гноєм, частіше зранку або нічна.

4.2.       Больовий синдром в животі (по типу дискомфорту, рідше переймоподібний).

4.3.       Інтоксикаційний синдром (схуднення, підвищення температури тіла, зниження апетиту, нудота, загальна слабість, втомлюваність, порушення сну, астенізація та ін.).

4.4.       Синдром системних позакишкових проявів (при середньоважкому або важкому перебігу):

а) Поліартрит, спондиліт;

б) Ураження шкіри та слизової оболонки:

-          вузлувата еритема;

-          вогнищевий дерматит.

в) Ураження очей:

-          кон’юнктивіти;

-          іридоцикліти;

-          кератит.

г)Ураження слизової оболонки порожнини рота:

-          виразковий стоматит;

-          глоссит;

-          гінгівіт.

д) Ураження печінки:

-          жирова дистрофія;

-          хронічний активний гепатит.

Лише важкий перебіг позакишкових проявів НВК розглядається як його ускладнення і вказується в діагнозі. Легкі чи помірні поза кишкові прояви окремо не класифікуються.

Таким чином, основними симптомами НВК є кривава діарея на фоні нерізкого дискомфорту в животі, підвищення температури тіла та поступового схуднення.

Зрідка спостерігається гостра форма НВК з миттєвим (фульмінантним) перебігом. Для неї характерні гострий початок, висока активність патологічного процесу (відповідає важкому ступеню перебігу хронічного НВК), швидкий розвиток (за £6 місяців) ускладнень, іноді з самого «старту» хвороби, наприклад, гострого токсичного мегаколона (токсичної дилатації товстої кишки).

У цілому форма НВК вважається гострою при розвитку серйозних ускладнень, що потребують хірургічного втручання, у період до 6 місяців від старту хвороби. При відсутності таких ускладнень на протязі даного строку можна говорити за хронічний перебіг НВК, який є більш типовим для даного захворювання.

5. Ступені важкості неспецифічного виразкового коліту (для хронічних форм):

6. Основні місцеві ускладнення НВК:

А. Анальні тріщини, ректовагінальні свищі (нориці).

Б. Масивні кишкові кровотечі.

В. Перфорація товстої кишки та перитоніт.

Г. Токсична дилатація товстої кишки.

Д. Розвиток раку товстої кишки (малігнізація).

Е. Запальні поліпи, псевдополіпи.

Є. Стриктури товстої кишки (більше характерні для процесу малігнізації НВК).

7. Лабораторна та інструментальна діагностика НВК:

7.1. Загальний аналіз крові:анемія (постгеморагічна);підвищення ШОЕ;кількість лейкоцитів в нормі чи дещо підвищена.

7.2. Біохімічне дослідження крові:гіпоальбумінемія;гіпергамаглобулінемія;при гепатиті – зміна печінкових проб.

7.3.       Копрологічний аналіз:Макроскопічно:                                     

-        кашицеподібний чи рідкий характер кала;

-         кров;гній;слиз.

Мікроскопічно:лейкоцити;еритроцити;клітини кишкового епітелію.

7.4.       Рентгенологічне дослідження товстої кишки (ірригоскопія):

Ірригоскопія не повинна проводитись на висоті активності НВК, за винятком випадків, коли діагноз залишається неясним. Після зменшення активності НВК ірригоскопія допомагає уточнити поширеність процесу.

7.6.       Об’єм необхідних обстежень у стаціонарі хворому з НВК:

A.       Обов’язкові лабораторні обстеження:

·           загальний аналіз крові (при патологічних даних повторяти не рідше 1 разу в 10 днів);

·           калій, натрій, кальцій крові;

·           група крові та резус-фактор;

·           копрограма та кал на приховану кров;

·           посів кала на бактеріальну флору;

·           гістологічне та цитологічне дослідження біоптата;

·           повторно при наявності патологічних змін в аналізах крові: холестерин, загальний білірубін і фракції, загальний білок і фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидаза, сироваткове залізо;

·           загальний аналіз сечі.

B.       Додаткові лабораторні обстеження (крові):

·           коагулограма;

·           гематокрит;

·           ретикулоцити;

·           сироваткові імуноглобуліни;

·           дослідження на ВІЛ;

·           кров на маркери вірусних гепатитів В і С.

C.       Обов’язкові інструментальні дослідження:

·           однократно - ректороманоскопія (колоноскопія) з біопсією слизової оболонки прямої кишки.

D.      Додаткові інструментальні дослідження (у залежності від важкості перебігу НВК, його ускладнень та супутніх захворювань):

·           УЗД органів черевної порожнини і малого тазу;

·           ЕРХПГ;

·           оглядова рентгенографія черевної порожнини (тільки при важкій формі захворювання для виявлення ознак токсичної дилатації товстої кишки).

E.       Обов’язкові консультації спеціалістів:

·           хірург;

·           гінеколог.

8.Діагностичні критерії НВК:

Розрізняють три групи критеріїв:

І.         Специфічні (достатні для постановки діагнозу НВК):

-          наявність діареї і / або ректальної крові строком понад 6 тижнів;

-          наявність при ендоскопії запалення слизової оболонки товстої кишки з геморагіями і / або виразками;

-          гістопатологічні дані за НВК при біопсії або аутопсії.

ІІ.        Типові (підстава запідозрити НВК):

-          наявність тільки ендоскопічних даних (при відсутності клініки);

-          наявність клінічних даних (тривала кривава діарея), ендоскопічно – лише еритема слизової оболонки;

-          наявність клініко-ендоскопічних даних при відсутності патогістологічного підтвердження.

ІІІ.      Можливі (діагноз НВК не виключається):

-          неповні клінічні дані, не підтвердженні іншими дослідженнями.

8.          Диференційну діагностику НВК проводять, перш за все, з:

9.           

-          інфекційними ентероколітами (сальмонельоз, дизентерія, ієрсініоз, хламідіоз, туберкульоз, кампілобактеріоз, стафілококова токсикоінфекція та ін.);

-          з паразитарними ентероколітами (амебіоз);

-          з гострими вірусними ентероколітами: ротавірусними, аденовірусними, цитомегаловірусними;

-          з ентеритами та колітами іншого генезу: токсичними, ішемічними, радіаційними і т.д.;

-          з пухлинами товстої кишки;

-          зі склеродермією;

-          з кровотечею з гемороїдальних вузлів та ін.

У 15-20% пацієнтів НВК важко відрізнити від хвороби Крона - ще одного неспецифічного запального захворювання кишок неясного генезу (особливо на ранніх етапах захворювання).

\

10.       Принципи лікування НВК:

10.1.   Дієта стіл № 4 – 4-б за Певзнером.

10.2.   Базисна терапія.

10.2.1.Засоби першої лінії (основні):

а)    Препарати, що містять 5-аміносаліцилову кислоту (5-АСК):

-          Сульфасалазин по 0,5г за 1 год. до їди з лужним питтям (сода, молоко, мінеральна вода) ´ 4 раз/день. При хорошій переносимості препарату і в залежності від важкості дозу поступово збільшують:

Після настання ремісії лікування продовжують попередніми дозами ще 3-4 тижні, далі дозу поступово зменшують до підтримуючої 1-1,5 г / добу, яку приймають до 1 року і більше.

-         Салофальк (месалазин) (краще переноситься хворими, призначається при непереносимості сульфасалазина). Випускається в таблетках та в тюбиках для мікроклізм по 0,5 г. Інші препарати месалазину - пентаза, салозинал.

Дози:

-         Асакол (месаламін) - до 4,8 г/добу;

-         Олсалазин - до 4 г/добу.

б)         Глюкокортикоїди:

Показання:

-         важке протікання;

-         гострі форми;

-         відсутність ефекту від інших методів лікування при хронічних формах: починають через 4 – 5 днів при відсутності ефекту від аміносаліцилатів:

·           легка форма НВК – преднізолон 20 мг / добу;

·           середня форма НВК – 40-60 мг / добу преднізолону;

·           важка форма НВК – в / в 125 мг гідрокортизону ´
4 раз / добу протягом 5 днів, далі замінюють на преднізолон 40-60 мг / добу.

Останніми роками застосовується новий кортикостероїдний препарат будесонід (ентокорт, буденофальк та ін.). Він має меншу системну дію і краще переноситься. При лікуванні проктиту добрий ефект спостерігається при застосуванні гідрокортизонових клізм (препарат «Кортенема» по 100 мг в тюбику).

10.2.2. Засоби другої лінії ( резервні):

а) негормональні імунодепресанти:

-         азатіоприн (імуран) по 50–100 мг/добу (часто в комбінації з преднізолоном);

б)  при легких формах, особливо при непериносимості аміносаліцилатів та супутньому дисбактеріозі ІІІ-IV ст.. - антибактеріальні засоби:

-          нітрофурани, наприклад, фуразолідон по 0,1 г 3 р./день перорально або розчинені 5 таблеток на 50 мл води в мікроклізмі;

-          фталазол 4-6 г/добу перорально або 5-10 таблеток на 50 мл води в мікроклізмі;

-          метронідазол (трихопол) - 500 мг 2р./день 1 місяць - в якості додаткового препарату при неповній компенсації активності процесу базисними препаратами на протязі 25-30 днів.

10.3.   Боротьба з діарейним синдромом:

a)        в’яжучі та обволікуючі препарати:

–      танальбін по 0,5 г ´ 3 р./ день до їди;

–      вісмуту нітрат по 0,5 г ´ 3 р./ день за 30 хв. до їди;

–      кальцію карбонат по 0,5 г´3 р./день за 30 хв. до їди.

б)   адсорбенти:

-  вугілля активоване (карболен) по 2 табл. ´ 3 р./ день протягом 3–5 днів;

- поліпефан – призначається у вигляді гранул перед їдою по 1 столовій ложці в 1/2–1 стакан    кип’яченої води 3 рази / день протягом 5–7 днів;

- ентеросгель – по схемі;

- смекта по 1 порошку 2–3 рази на день на 100 мл води, 5–7 днів;

- каопектат по 1–2 табл. ´ 2–3 р./ день, запити водою;

- сабсимплекс (симетикон) по 2 табл.´3 р./день після їди.

в)    препарати, що сповільнюють моторику кишок (при вираженій діареї, що не коригується іншими засобами):

-     імодіум (лоперамід) 2 капсули ранком і по 1 капсулі після стільця, але не більше 6 капсул на добу;

-     кодеїн по 0, 015 г 3р./день 3-5 днів та інші.

10.4.   Корекція анемії:

а)    препарати заліза – в / м:

-     феррум-лек;

б)    при важкій формі та гемоглобіні 100 г/ л і нижче – переливання крові, еритроцитарної маси.

10.5.   Підтримуюча загальнозміцнююча терапія:

-     вітаміни;

-     амінокислоти, глюкоза – в / в;

-     алое, ФІБС та інші біостимулятори;

-     ретаболіл по 1 мл 5% розчину 1 раз на 10 днів.

10.6.   Для нормалізації травлення - ферментні препарати: панкреатин, креон, панцитрат, панзинорм, дигестал, дистал, мезим, солізим та ін. - не менш як 2 табл. під час кожного прийому їжі 4-6 тижнів.

10.7.   Для корекції дисбактеріозу І-ІІ ст. застосовується прийом пробіотиків (біфікол, біфі-форм, лінекс, йогурт, ацидофілус та ін.). При супутньому дисбактеріозі ІІІ-IV ст. паралельно вживають антибактеріальні засоби (див. 10.2.2.-б). Антибіотики широкого спектру дії при НВК з супутнім дисбактеріозом, як правило, не застосовуються.

10.8.   Фітотерапія:

Проводять при легкій формі НВК, а також для профілактики загострень хвороби. Застосовують питний прийом (по 50 мл 2-3 р./день) та ректальне введення відварів рослин з протизапальною та в`яжучою, кровоспинною дією (звіробій, деревій, кропива, ромашка, гірчак, арніка, шалфей, кора дуба, вільхові шишки, шкурка граната, листя грецького горіха та ін.), а також заспокійливі рослини (м`ята, меліса) з обов`язковим лікарським контролем стану пацієнта.

10.9.   Гіпербарична оксигенація (ГБО):

-     1 курс на завершальному етапі стаціонарного лікування в період загострення (активності) та 1 курс в рік для підтримання ремісії.

Застосування ГБО поряд з базисною терапією НВК дозволяє більш ніж у 2 рази збільшити частоту досягнення тривалої ремісії (у 49% хворих НВК).

10.10.    Хірургічне лікування:

а)  Невідкладна хірургічна операція показана в таких випадках, як:

-     токсична дилатація;

-     перфорація;

-     масивна кровотеча;

-     відсутність ефекту від інтенсивної терапії та в/в застосування глюкокортикоїдів при важкій формі НВК протягом 5 днів.

б)  Планове оперативне втручання (колектомія):

-     при тривалому лікуванні гормонами на фоні незатухаючого хронічного активного процесу ІІ – ІІІ ст;

-     при вираженій дисплазії слизової та тенденції до канцерогенезу.

Тривалість стаціонарного лікування НВК: легка форма - 10-15 днів, середньої важкості - 28-30 днів, важка форма - до двох і більше місяців.

11.  Диспансеризація:

-         в стані ремісії – 1 раз в році проводять ректороманоскопію та обстеження в повному об`ємі (загальний аналіз крові, копрограма, посів кала на флору);

-         при наявності скарг хворого ректороманоскопію проводять частіше;

-         колоноскопія – 1 раз в році з біопсією різних ділянок слизової оболонки;

-         хворі з середньою формою важкості оглядаються 2 – 3 рази в році, з важкою –3-4 рази в році.

Підтримуюче амбулаторне лікування хворих НВК у стадії ремісії:

-          сульфасалазин 1 г 2 рази/день або месалазин (месакол, салофальк та ін.) по 0,5 г 2 рази/день постійно.

12.     Прогноз:

В багатьох хворих під впливом комплексного лікування можливі тривалі ремісії.

Прогноз життя завжди серйозний, особливо при наявності ускладнень НВК.

Працездатність не обмежена лише на старті хвороби при легких формах перебігу, у подальшому – оформлення інвалідності ІІ – ІІІ гр., після колектомії – І гр.

ХВОРОБА КРОНА

Класифікація (МСКХ 10-го перегляду, 1995 р.):

К 50 Хвороба Крона

К 50.0 Хвороба Крона тонкої кишки

К 50.1 Хвороба Крона товстої кишки

К 50.2 Інші форма хвороби Крона

К 50.9 Хвороба Крона тонкої та товстої кишки

Етіологія-невідома.

Можливий зв’язок хвороби Крона з вірусами, хламідіями,

іерсініями, дисбактеріозом. Проте,першопричинна роль інфекційного фактору в розвитку ХК недоказана. Певну роль відіграють генетичні фактори.

Патогенез.

Розвиток аутоімунного процесу з формуванням антитіл класу Ig G   до складових компонентів ШКТ та поява лімфоцитів, сенсибілізованих до антигенів слизової оболонки товстої кишки. Розвивається хронічний гранульоматозний запальний процес в травному тракті із залученням до патологічного процесу всіх шарів кишкової стінки та поширенням на регіонарні лімфовузли.

Клініка.Частіше-вражається термінальний відділ тонкої кишки (термінальний ілеїт), можливий розвиток коліту чи ілеоколіту.

Характерні симптоми:

-біль в животі;

-діарея з домішками крові;

-втрата маси тіла;

-субфебрильна температура;

-запальні інфільтрати, що пальпуються в правому нижньому квадранті живота (при термінальному ілеїті );

-перианальні тріщини, нориці та абсцеси черевної порожнини;

-при формуванні стриктур - ознаки часткової кишкової непрохідності;

Картина гострого термінального ілеїта може нагадувати приступ гострого апендицита.

Позакишкові прояви:

1.Обумовлені імунобіологічними процесами в кишках та активацією мікробної флори:

-пераферичні артрити;

-афтозний стоматит;

-вузлувата еритема;

-гангренозна піодермія.

2.Генетично зв’язані з генотипом НLA  В 27:

-анкілозуючий спондилоартрит;

-сакроілеїт;

-увеїт;

-первинний склерозуючий холангіт.

3.Пов’язані з безпосереднім ураженням кишок:

-ниркові камені (порушення обміну сечової кислоти, олужнення сечі, надлишкове всмоктування в кишківнику оксалатів);

-синдром малабсорції;

-жовчні камені ( порушення реабсорбції жовчних солей);

-вторинний амілоїдоз.

Лабораторно-інструментальна діагностика

1.Загаьний аналіз крові

-анемія

-лейкоцитоз

-підвищення ШЗК

2.Біохімічний аналіз крові-ознаки синдрому малабсорбції:

-гіпоальбумінемія

-гіполіпідемія

-гіпокальціемія

3.Дослідження калу:

-стеаторея

-дисбактеріоз

-позитивна проба на приховану кров

-макроскопічно-стілець з слизом та домішками крові

4.Ендоскопія:

-ерозії-афти

-великі виразки,часто поздовжні

-картина „бруківки”-виразки зливаються, але між ними залишаються ділянки незміненої слизової оболонки

-у період найбільшої активності процес поширюється на всі шари кишкової стінки, включаючи серозну оболонку з формуванням нориць

-мікроскопічне дослідження біоптату-запально-клітинний інфільтрат складається з :

-лімфоцитів,

-плазматичних клітин

-гістіоцитів

-еозинофілів

-саркоїдоподібні гранульоми з гігантськими клітинами Лангганса

5.Рентгенологічне дослідження

-сегментарність ураження товстої кишки

-поздовжні виразки

-рельєф слизової, що нагадує „бруківку”

-звуження уражених ділянок кишки у вигляді „шнура”

-нориці, що зв”язують кишку з навколишніми органами

Рентгендослідження тонкої кишки доцільно проводити з введенням барію через зонд за зв”язку Трейца.

Ускладнення

1.Перфорація-частіше прикрита в зв”язку з утворенням спайок з сальником та петлями кишківника

2.Масивна кровотеча-пошкодження судин в зоні виразкування

3.Гостра токсична дилатація товстої кишки

4.Стриктури тонкої  та товстої кишки з розвитком часткової кишкової непрохідності

5.Нориці

-внутрішні,що відкриваються в черевну порожнину (міжпетльові, між клубовою та сліпою кишкою, жовчним та сечовим міхуром)

-зовнішні-в поперикову та пахвинну ділянки

6.Малігнізація гранульоматозних утворень.

Диференційна діагностика

1.Ішемічна хвороба кишок

2.Хронічний ентерит

3.Гострий апендицит

4.Туберкульозний ілеотифліт

5.Целіакія

6.Рак кишківника

7.Неспецифічний виразковий коліт

Лікування

Дієта-стіл № 4 ( дробне харчування 5-6 раз на день,з обмеженням клітковини та підвищеним вмістом білка )

Медикаментозна терапія.

Базисна терапія

1.Похідні 5-аміносаліцилової кислоти (легкий та середній перебіг ):

-Месалазин 3-4 г /добу

-Сульфасалазин 3-6 г /добу

2.Глюкокортикостероїди (важкий перебіг ):

-Будесонід (спеціальна форма ГК з дією в дистальному відділі позвздошної кишки та переважно місцевим впливом 9 мг/ добу

-Преднізолон 60 мг /добу

3.Підтримуюча терапія:

   Імуносупресори:

   -Азатіоприн 2-2,5 мг /кг

   -Метотрексат п/ш чи в/м 25мг/ тиждень

Системні ГК не застосовують, оскільки вони не впливають на тривалість ремісії  

4.Антибактеріальна терапія:

-Ципрофлоксацин 1 г/добу

-Метронідазол (для хворих, не чутливих до аміносаліцилатів ) 10-20 мг/кг/добу

5.При стероїдорезистентному протіканні додатково до ГК та азатіоприну призначають інфліксімаб в/в 5 мг/кг одноразово (повторне введення через 8 тижнів )

Покази до оперативного лікування:

-ознаки кишкової непрохідності

-кровотеча

-нориці у сечовий міхур

-анальні тріщини або абсцеси

-внутрішньочеревні абсцеси

-токсична дилатація або перфорація кишки.

Середня тривалість лікування в стаціонарі-3-6 тижнів

Критерії ефективності лікування.Ліквідація (зменшення)симптомів захворювання та досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії.Повного одужання не наступає.

Реабілітація.Хворі  працездатні, але їм рекомендується дотримуватися режиму праці та відпочинку.

Провокуючими факторами для запуску патогенетичних ланок хвороби та для клінічного прояву хвороби можуть служити інтоксикації, харчова алергія, стреси, куріння та ін. Іноді захворювання стартує без видимого провокуючого фактора.

3.         Класифікація неспецифічного виразкового коліту

(О. Я. Скляров і співавт., 1997, з доповненнями за В. Передерієм, С. Ткачем,1998).

І. За характером (клінічним перебігом):

1. Гостра форма.

ІІ. За локалізацією (топографією ураження):

а) тотальне ураження (тотальний НВК);

б) сегментарне ураження товстої кишки:

правостороннє – сліпа та висхідна частина товстої кишки (правобічний НВК); поперечно-ободова кишка;

порушення нейрогуморальної регуляції функції кишечника (дисфункція вегетативної нервової та гастроінтестинальної

ендокринної системи);