ІІ.  Медикаментозна терапія

 

1. Антибактеріальна терапія і нормалізація мікрофлори кишок

Вибір антибактеріальних препаратів залежить від результатів бактеріологічного дослідження калу з виявленням різних варіантів дисбактеріозу кишечника. При виявленні інфекційних агентів (патогенна мікрофлора, паразити, гельмінти тощо) - обов’язкове повноцінне етіотропне лікування.

1. При відсутності дисбактеріозу та вираженій активності запальних змін – препарати з протизапальним ефектом (інгібітори простагландинсинтетази): сульфасалазин по 1,0 г´4 р./ день, салофальк по 0,5´4 р./день - на протязі місяця.

При переважанні дистрофічних, атрофічних змін або мінімальній запальній активності процесу протизапальна терапія не проводиться.

 

1. При дисбактеріозі ІІІ–IV ст. – антибіотики та інші антибактеріальні препарати на 7–10 днів в поєднанні з полівітамінними комплексами (В₁₅, В₆, В₁₂, С, Е, А та ін.) з урахуванням характеру патогенної мікрофлори кишечника та її чутливості до антибіотиків (табл..6):

 

Таблиця 6

Характер порушень мікрофлори	Антибактеріальні препарати
Стафілококовий дисбактеріоз	Еритроміцин по 0,25 г ´ 4 р./ добу. Оксациллін по 0,5 г ´ 4 р./ добу. Хлорофіліпт (препарат з листя евкаліпта) по 5 мл 1% р–ну в 30 мл води 3 рази / день за 30 хв. до їди. Бісептол–480 по 2 таб. ´ 2 р./ день.
2.       При виявленні іерсініозу	Левоміцетин по 0,5 г ´ 3 р./ день. Бісептол–480 по 2 табл. ´ 2 р./ день
Протейний дисбактеріоз	Фуразолідон  по 0,1 г ´ 4 р./ день (або інші нітрофурани). 5–НОК (та інші похідні 8–оксихіноліна) по 2 табл. ´ 4 р./ день. Бісептол–480 по 2 табл. ´ 2 р./ день. Протейний бактеріофаг по 25 мг ´ 2 р./ день 3 цикли по 4 дні з перервами в 3 дні.
Кандідомікозний дисбактеріоз	Ністатин по 500 000 ОД ´ 4 р./ день. Леворин по 500 000 ОД ´ 4 р./ день.
При невідомому варіанті кишкового дисбактеріозу та змішаному характері порушень	Препарати широкого спектру дії: нітрофуранові (фуразолідон, ніфуроксазид); оксихінолінові (5–НОК, нітроксолін, неграм, невіграмон, інтетрикс); хлорофіліпт.

Тактика лікування дисбактеріозу в залежності від його важкості

 

Ступінь важкості дисбактеріозу	Препарати
І	Пробіотики, пребіотики. Антибактеріальна терапія не застосовується
ІІ	Еубіотики (ніфуроксазид та інші нітрофурани, оксихінолінові препарати тощо) + пробіотики та пребіотики.
ІІІ	Антибіотики перорально згідно чутливості до них патогенів, далі – тривалий курс пробіотиків і пребіотиків.
IV	Комбінована антибіотико терапія (внутрішньо-венно та перорально), далі – тривалий курс пробіотиків та пребіотиків.

Еубіотики – препарати, що впливають на умовно–патогенну та патогенну мікрофлору без помітного негативного впливу на нормальну мікрофлору кишківника.

Пробіотики – препарати, що сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишок за рахунок вмісту молочнокислої флори і/або продуктів її життєдіяльності.

Пребіотики – препарати, що сприяють відновленню нормальної мікрофлори кишок,однак не містять компоненти молочнокислих бактерій. Це – лактулоза (нормазе, дуфалак тощо), пектини, альгінати, деякі вітаміни (гр. В, фолієва кислота).

            Групи пробіотиків і пребіотиків разом називають синбіотиками.

 

Класифікація біопрепаратів–пробіотиків

Виділяють чотири групи цих препаратів:

1. Пробіотики, які містять ліофілізат живих молочнокислих бактерій (що продукують молочну кислоту):

• Лактобактерин - по 3-6 доз´3 рази в день;
• Біфідумбактерин - по 1 ампулі (5 доз) ´2-3 рази в день;
• Біфікол - по 1 флакону (5 доз)´2 рази в день;
• біфідок.

2. Пробіотики з комбінацією живих молочнокислих бактерій та інших представників природної мікрофлори кишок. Мають комбіновану дію:

1. без захисної оболонки:

• йогурт – по 2–5 табл. в день;
• омніфлор - 1-2 таблетки 3-4 рази вдень;
• нормофлор - 2 капсули 3-4 рази в день.

2. із захисною оболонкою:

• біфі–форм – 2 капсули (до 4-х) в день;
• лінекс – 2 кап. ´ 3 рази в день;
• лактовіт – 2 кап. ´ 2 рази в день;
• лактив – 1 кап. ´ 2 рази в день.

3. Препарати, що містять концентрат продуктів метаболізму бактерій і молочну кислоту:

• Хілак та хілак-форте - по 40-60 крапель 3 рази в день 7-10 днів, далі по 20-30 крапель в день 2-3 тижні.

4. Пробіотики, що містять спороутворюючі штами природних мікробів кишок, які не виробляють молочну кислоту, але мають антагоністичну дію на агресивну мікрофлору в кишках:

• Бактисубтил - по 0,2 г´3 р./день;
• Біоспорин, флонівін - по 1-2 табл. ´3 р./день.

(Формально 4 група є не пробіотиками, а еубіотиками).

Якщо при функціональній діареї, метеоризмі, для профілактики дисбактеріозу та лікування дисбактеріозу І–ІІ ст. можна застосовувати любу з груп пробіотиків, то для етапного лікування дисбактеріозу ІІІ–IV ст. ефективні препарати другої групи (особливо 2b), дещо менш ефективні – першої групи (вони також гірше переносяться). Препарати групи 2b стійкі до дії антибіотиків, тому можуть призначатися з першого дня антибіотикотерапії дисбактеріозу.

 

Курс пробіотиків при лікуванні дисбіозу – достатньо тривалий, як правило, не менше місяця під контролем повторних бактеріологічних аналізів.

 

2. Нормалізація моторної функції кишківника та корекція порушень стільця:

 

1. При діареї, резистентній до антибактеріальної терапії або не пов’язаній з дисбактеріозом, рекомендовано застосування препаратів, що безпосередньо збільшують в’язкість вмісту кишок:

1. в’яжучі та обволікуючі препарати:

• танальбін по 0,5 г ´ 3 р./ день до їди;
• вісмута нітрат по 0,5 г ´ 3 р./ день за 30 хв. до їди, де-нол - по 1 таб.´4 р./день;
• кальція карбонат по 0,5 г ´ 3 р./ день за 30 хв. до їди.

2. адсорбенти:

• вугілля активоване (карболен) по 2 табл. ´ 3 р./ день протягом 3–5 днів;
• поліпефан – призначається у вигляді гранул перед їдою по 1 столовій ложці в ½ –1 стакан кип’яченої води 3 рази / день протягом 5–7 днів;
• ентеросгель – по схемі;
• смекта по 1 порошку 2–3 рази на день на 100 мл води, 5–7 днів;
• каопектат по 1–2 табл. ´ 2–3 р./ день, запити водою;
• сабсимплекс (симетикон) по 2 табл. ´ 3 р./ день після їди;
• білігнін - по 1-2 чайні ложки 3 р./день перед їжею, запиваючи водою.

 

1. Вплив на моторно-евакуаторну функцію кишечника при діареї. З цією метою використовуються препарати, що сповільнюють пасаж кишкового вмісту і зменшують скоротливість кишок:

1. опіоїди (похідні морфіну):

• кодеїн по 15–60 мл на прийом
• реасек (комбінований препарат: атропіна сульфат + дифеноксилата гідрохлорид) – стартова доза – до 4 таблеток, повторний прийом 2 таблетки через 6 годин, далі при необхідності по 1–2 табл. ´ 3 р./ день;
• лоперамід (імодіум) – призначають при гострій діареї спочатку по 0, 004 г (2 капсули), потім після кожного рідкого стільця по 0,002 г (1 капсула), проте не більше 6 капсул в день. Аналогічно застосовують і нуфеноксол.

Дані препарати застосовують лише при вираженій діареї, резистентній до дії інших антидіарейних засобів.

 

2. при гіпертонічно-гіперкінетичній дискінезії з больовим синдромом:

• міотропні спазмолітики

• но–шпа по 1 табл. ´ 3 р./ день;
• папаверин 2 мл ´ 2 р./ день в/м;

• селективні антагоністи Са–каналів у ШКТ

• дицетель (пінаверіум–бромід) по 1–2 кап. ´ 3 р./ день;

• М–холіноблокатори

• атропін 0,1 % – 0,3-0,5 мл підшк.;
• платифілін 0,2% – 1 мл підшк.;
• бускопан (гіосцину бутил-бромід);
• скополамін.

3. прокінетики (регулюють моторику кишок в залежності від потреб організму):

• цизаприд (пропульсид, координакс) – 1–2 табл. ´ 3 р./ день за 30 хв. до їди;
• тримебутин (дебридат) – в аналогічних дозах. Для дітей є дані препарати у формі сиропу;
• малоефективним є метоклопрамід (церукал). Застосовують при відсутності вищевказаних прокінетиків та супутній патології гастродуоденальної зони по 0,01 г ´ 3 р./ день або в/м;

4. при стіких діареях, пов’язаних з нервовими розладами чи інтоксикаціями, резистентних до дії інших препаратів – нейролептики з дофамінолітичною дією:

• галоперидол;
• етаперазин;
• еглоніл (сульпірид).

2.3.   При хронічних гіпотонічних закрепах - послаблюючі засоби:

 

1. засоби, що гальмують реабсорбцію води і натрію в кишках і стимулюють секрецію:
   • засоби з антраглікозидами (рамніл 1-2 таб. на ніч, екстракт крушини, сенадексин, тисасен, рамніл - в аналогічних дозах; регулакс - по 1-2 брикетики перед сном);
   • деривати дифенілметана (фенолфталеїн по 0,1 г ´ 2-3 р./день; бісакодил по 1-3 драже перед сном або у свічках ректально на ніч);
   • касторова олія - по 15-30 г (або 15 капсул) на протязі 30 хвилин;
   • сольові засоби (карловарська сіль, сіль «Барбара» - по 2 чайні ложки на о,5 л теплої води, приймати по 1/2-1 склянці 2-3 р./день; гутталакс або лаксигал - по 10-20 крапель ввечері.

 

2. засоби, що збільшують об’єм кишкового вмісту (ламінарид по 1 таб. ´3 р./день після їжі, запити водою; лактулоза (нормане) - по 1-3 столових ложки в день; висівки та ін.).

 

3. засоби, що розм.’якшують калові маси: жирні олії (мигдальна, оливкова, вазелінова та ін.) - по 1-2 чайні ложки 1-2 р./день.

3. Лікування виражених алергічних реакцій – антигістамінні препарати:

• тавегіл 1  табл. ´ 3 р./ день;
• супрастін 1 табл. ´ 3 р./ день;
• дімедрол 1 табл. ´ 3 р./ день.

При харчовій алергії – елімінаційна дієта (виключення з раціону продуктів–алергенів).

 

4. Місцеве лікування проктосигмоїдиту:

• лікувальні мікроклізми (настої трав з ромашки, звіробою звичайного та інших протизапальних рослин) - №10;
• свічки з екстрактом белладонни, анестезином – при геморої, тріщинах, болях при опорожненні кишечника («Анузол», «Нео-Анузол»), вводяться per rectum 2 р./ день.

 

5. Стабілізатори мембран кишкового епітелію (так звані гепатопротектори):

• ессенціале 2 кап. ´ 3 р./ день;
• силібор – 1–2 кап. ´ 3 р./ день;
• карсил (легалон) – 1–2 кап. ´ 3 р./ день
• ант раль про 1 таб. ´ 3 р./ день.

За рахунок вмісту біофлавоноїдів ці препарати є універсальними цитопротекторами та мембраностабілізаторами.

 

6. Ферментні препарати (компенсація явищ малдигестії).

1. Препарати панкреатину:

• панкреатин;
• креон;
• мезим-форте.

2. Комбіновані препарати, що містять крім ферментів підшлункової залози жовчні кислоти, а також екстракт слизової шлунка та амінокислоти:

• фестал;
• дигестал,;
• панзинорм.

У сучасні ферментні препарати також включають сорбенти (симетикон).

 

Дозування ферментних препаратів:

В перший тиждень призначають в середньому по 4 таблетки
3 р./день під час їди з поступовим зменшенням дози на 3 таблетки щотижня до повної їх відміни при досягненні ефекту.

 

7. Лікування мікроскопічних колітів базується на принципах «послідовного підходу» (при неефективності лікування послідовно призначаються наступні групи препаратів аж до хірургічного втручання) :

 

        

ІІІ.   Фітотерапія (у вигляді водних відварів та настоїв по 100–150 мл 2–3 рази в день за 30 хв. до їди):

 

1. протизапальний ефект:

• ромашка лікарська;
• звіробій звичайний (трава);
• кропива дводомна (листки);
• деревій звичайний;
• квітки календули;
• обліпиха крушиновидна.

2. при домінуванні діареї:

• плоди чорниці звичайної, терен;
• кора дуба;
• супліддя вільхи;
• трава щавелю кінського;
• шкірка гранату.

3. при домінуванні закрепів:

• льон звичайний;
• алое деревовидне;
• крушина вільховидна;
• касія вузьколиста (сена індійська);
• александрійський лист (жостір проносний).

4. при метеоризмі та спазмах:

• кріп запашний (насіння);
• кмин звичайний;
• аніс звичайний;
• чебрець звичайний;
• материнка звичайна;
• фенхель звичайний;
• м’ята перцева;
• меліса лікарська;
• хміль звичайний;
• валеріана лікарська;
• собача кропива (пустирник);
• глід криваво-червоний.

Комбінують по 1–2 препарати з підгруп а) та d), а також по 1 препарат з підгруп b) або с) (в залежності від характеру дискінетичного синдрому). Курс - не менше 20 днів, добре поєднується з про- біотичною терапією.

IV.    Фізіотерапія.

1. при загостренні ХК з больовим синдромом спастичного генезу – теплові процедури на живіт:

• сульфідні грязі, озокерит, парафін;
• індуктотермія, УВЧ–терапія, НВЧ–терапія;
• показана також магнітотерапія.

2. при преважанні спастичних закрепів або діареї:

• електрофорез з платифіліном або сульфатом магнію;
• процедури з підгрупи а).

3. при гіпотонічних закрепах:

• діадинамотерапія;
• ампліпульстерапія в стимулюючому режимі;
• інші види електростимуляції імпульсними струмами;
• електрофорез з прозерином, хлористим кальцієм:
• масаж живота;
• лікувальна фізкультура.

4. поза загостренням ХК рекомендується також питний прийом мінеральних вод:

• при спастичних та гіпермоторних явищах – маломінералізовані вуглекислі гідрокарбонатні води («Лужанська», «Боржомі») в теплому вигляді (температура 38–40 ^оС), дегазовані, по 50–100 мл за 30 хв. до їди або після неї;
• при гіпотонії, закрепах – високо- і середньомінералізовані води із вмістом сульфатів, кальцію, магнію («Моршинська») по 150–200 мл натще, кімнатної температури, з природним газом.

9. Прогноз. При адекватному лікуванні прогноз сприятливий, працездатність не обмежена. Обмеження працездатності – при генералізованих формах дисбактеріозу аж до інвалідності ІІ–ІІІ групи.

Диспансеризація. Контроль дільничого терапевта та гастро-ентеролога. Планове обстеження – 1 раз на рік (при легкому протіканні ХК з рідкими загостреннями) або 2 рази на рік (при ХК з частими загостреннями). Профілактичні заходи – регуляція харчування, корекція порушень стільця, санаторно-курортне лікування.