Тема: Хронічний гастрит, гастродуоденіт - Терапія - Медичні дисципліни - Медицина - Medbrat - медичний портал, анатомія
Веб-портал
для студентів - медиків
Анатомія Оперативна хірургія

Категорії розділу

Терапія [26]
Педіатрія [0]
Хірургія [1]
Оперативна хірургія [29]

Наше опитування

Оцініть мій сайт
Всього відповідей: 75

Статистика


Онлайн всього: 2
Гостей: 1
Користувачів: 1
АДМІН

Медицина

Головна » Файли » Медичні дисципліни » Терапія [ Додати матеріал ]

Тема: Хронічний гастрит, гастродуоденіт
30.03.2016, 19:01

Хронічний гастрит ( ХГ )це хронічний запально – дизрегенераторний процес          у слизовій оболонці шлунку, який супроводжується порушенням клітинної регенерації епітелію аж до його атрофії та супутніми функціональними розладами органа.

Хронічний дуоденітхронічний процес аналогічного характеру в 12-палій кишці. Спільні механізми розвитку з гастритом має процес в цибулині 12-п. к. (бульбіт). Часто спостерігається одночасне ураження шлунку і цибудини 12-п. к. – гастродуоденіт.

 

Етіологічні та провокуючі фактори хронічного гастродуоденіту:

  1. Екзогенні  чинники:
  • порушення харчування;

-     поганий стан жувального апарата;

  • паління і алкоголь;
  • хімічні речовини;
  • прийом нестероїдних протизапальних засобів - може бути провідною причино в розвитку одного з варіантів ХГ типу С.
  1. Ендогенні чинники:
  • Інфекція: основний фактор - Helicobacter pylori ( Нр ) – викликає біля 80-90% усіх ХГ  (ХГ типу В). Інфікування слизової оболонки шлунку Gastrospirillum hominis, цитопегаловірусом, вірусом герпеса рідко може бути причиною розвитку гастриту;
  • рефлюкс жовчі в шлунок – у біля 5% усіх ХГ є провідною причиною (ХГ типу С), частіше – є додатковим чинніком при наявності інших провідних причин;
  • аутоімунні механізми – при хронічному гастриті типу А, що проявляється атрофією залоз тіла шлунка, ахілією, дефіцитом вітаміна В12 та перніціозною анемією – внаслідок появи з невідомих причин аутоантитіл до секреторних клітин і внутрішнього фактора Кастла;
  • генетична схильність (при ХГ типу А) – біля 5-10% усіх ХГ;
  • інші захворювання (при ХГ типу А) – цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит, гіперпаратіреоз, хвороба Крона. Часте поєднання цих захворювань, очевидно, зумовлено зчепленням генів, що відповідають за аутоімунні процеси, які лежать в основі патогенезу цих захворювань;
  • порушення нервової регуляції і пов’язані з ними моторно-евакуаторні порушення в шлунку;
  • вік, стать (ХГ типу А в основному зустрічається в дитячому та похилому віці, чоловіки молодого і середнього віку страждають частіше жінок, але у віці 60 років і вище ці розходження зникають).

Найбільш поширеним є гастрит типу В, що викликається інфекцією Helicobacter pylori (виявлена в слизовій оболонці шлунка в 1982 році австралійськими дослідниками B.Marshall і R.Warren). Цей мікроорганізм викликає гастрити майже в 20-30% дорослого населення. Відомо, що в більшості випадків зараження відбувається в дитячому й підлітковому віці, а частота інфікування з віком збільшується.

Механізми персистенції H.pylori в слизовій оболонці :

  • наявність постійної кількості в слизовій шлунку сечовини ("біологічна ніша" для H.pylori);
  • продукування штаммами H.pylori великої кількості ферменту уреази, який гідролізує сечовину з утворенням аміаку та вуглекслого газу, що дає можливість навколо бактерій H.pylori створити рН = 4 - 6, значно вищий, ніж у шлунку. Це допомагає бактеріям вижити в кислому середовищі. Низький (нижче 3), і високий (вище 7) рН навколо H.pylori створюють несприятливі умови для їх життєдіяльності;
  • використання бактерією інших факторів виживання та агресії: джгутикового апарату, вакуолізуючого цитотоксину тощо).

Деякі особливості патології, безпосередньо пов'язаної з дією Helicobacter pylori  (Нр-залежних захворювань):

  1. Латентна форма (асимптоматичний перебіг). Це практично здорові люди, що не мають скарг з боку шлунково-кишкового тракту. Морфологічно завжди виявляють зміни, характерні для хронічного гелікобактерного гастриту.
  2. Гострий гастрит:
  • інкубаційний період 3-7 днів, тривалість 2-7 днів. Характерні диспепсія, больовий синдром, діарея, морфологічно – наявність в запальному інфільтраті нейтрофільних лейкоцитів. Часто переходить в хронічну форму.
  1. Хронічний гастрит (гістологічно підтверджений). Морфологічно – наявність в запальному інфільтраті плазматичних клітин та лімфоцитів. Тривалість – роки, можливо, все життя.
  2. Пептичні виразки 12-палої кишки і шлунка. Інкубаційний період – варіабельний. Тривалість – роки, ерадикація різко знижує ймовірність рецидивів.
  3. Рак шлунка.  Міжнародне агентство по вивченню раку віднесло H.pylori до канцерогенів І класу. Тривала перспестенція гелікобактера в слизовій шлунку підвищує ризик канцерогенезу в 3 рази.
  4. MALT – лімфома шлунка (mucosa-associated lymphoid tissue) – лімфома шлунка (асоційована з лімфоїдною тканиною слизової оболонки), є доброякісною пухлино, перебіг повільний, чутлива до хіміотерапії та антигелікобактерної терапії. Встановлено, що бактерії H.pylori стимулюють специфічні Т-лімфоцити і сприяють росту лімфоми, а ерадикація H.pylori супроводжується її регресією.

Хвороба Менетріє – гіпертрофічна гіперпластична гастропатія, для якої характерна значна гіпертрофія складок і гіпопротеїнемія. Бактерії H.pylori зустрічаються більш, ніж у 90% таких випадків, а їхня ерадикація супроводжується зменшенням щлункових складок і нормалізацією рівня білків в сироватці крові. Останні дослідження показують, що дана хвороба розвивається на фоні асоційованої персистенції в шлунку пілоричного гелікобактера та цитомегаловіруса.

 

Захворювання інших органів та систем, при яких Нр відіграє додаткову роль:

- Розвиток цирозу печінки у хворих HCV;

- Розвиток холетіазу (ЖКХ);

- Зростання ризику розвитку інфаркту міокарда  

  (роль Нр як дестабілізатора атеросклеротичної

  бляшки);

- Артеріальна гіпертензія;

- Демієлінізуючі захворювання НС;

- Цукровий діабет;

-деякі шкірні хвороби (псоріаз, атопічний дерматит);

- Синдром сонного апное у дітей.

 

Шляхи поширення Нр:

1. Фекально-оральний;

2. Гастро-оральний;

3. Орально-оральний;

4. Від тварин;

5. Водний.

Класифікація ХГ

(Сіднейська, 1990; Х'юстонська, 1996)

І.         За етіологією (генезом):

  1. Аутоімунний (тип А).
  2. Асоційований з Helicobacter pylori (Нр-асоційований, тип В).
  3. Хімічний ХГ:
  • лужний (жовчний рефлюкс-гастрит);
  • ХГ, викликаний прийомом нестероїдних протизапальних та інших препаратів і токсичних агентів.
  1. ХГ змішаного генезу або мультифокальний (різні поєднання 1-3).
  2. Особливі форми ХГ:
  • еозинофільний (алергічний);
  • лімфоцитарний (віспоподібний);
  • радіаційний;
  • гранулематозний (при хворобі Крона, туберкульозі, саркоїдозі та інших захворюваннях);
  • гіпертрофічний гіперпластичний ХГ (хвороба Менетріє);
  • асоційований з іншими інфекційними збудниками (бактеріями, вірусами, грибками, паразитами).

ІІ.        За топографією (локалізацією процесу):

  1. Антральний ХГ.
  2. Фундальний ХГ.
  3. Пангастрит.

ІІІ.      За морфологічними змінами:

  1. Характер змін при гастрокопії та ступінь їх вираженості (від + до +++): характер запалення, ерозії, рефлюкс та ін.
  2. Характер змін у біоптаті (запалення слизової, атрофія, кишкова метаплазія, наявність Нр) та ступінь їх вираженості (від + до +++).

В цілому за морфологічною картиною ХГ також поділяють на неатрофічний та атрофічний гастрити. Не зовсім коректно неатрофічний гастрит вважати синонімом Нр-асоційованого гастриту (оскільки в пізні строки він може супроводжуватись парціальною або навіть тотальною атрофією), а атрофічний гастрит – синонімом аутоімунного.

 

   При постановці клінічного діагнозу слід також вказувати:

ІV.       Клінічний перебіг хвороби (фазу протікання):

  1. Для неатрофічного ХГ зі збереженою секреторною функцією:

а) фаза загострення;

б) фаза ремісії або нестійкої ремісії.

  1. Для ХГ з атрофією та секреторною недостатністю:

а) компенсований (перебіг, стан);

б) субкомпенсований;

в) декомпенсований.

  1. Характер функціональних змін (перш за все з боку секреторної функції шлунку):
  1. ХГ зі збереженою (нормальною або підвищеною) секреторною функцією шлунку);
  2. ХГ з секреторною недостатністю (помірною або вираженою).

Приклади формулювання клінічного діагнозу.

  1. Хронічний аутоімунний пангастрит з дифузною атрофією важкого ступеня (+++) у фундальному відділі, декомпенсований, з вираженою секреторною недостатністю шлунка.
  2. Хронічний Нр-асоційований антральний неатрофічний гастрит з помірною (++) вираженістю активності запальних змін, фаза загострення, з підвищеною секреторною функцією шлунка.
  3. Хронічний мультифокальний (дуодено-гастральний рефлюкс, Helicobacter pylori) неатрофічний пангастрит з переважанням поверхневого дифузного запалення та поодинокими ерозіями антрального відділу, фаза загострення, зі збереженою секреторною функцією шлунка.

Примітка:

1.                 При відсутності чітких даних за етіопатогенез захворювання – вказувати ймовірну причину ХГ.

  1. При відсутності гістологічних даних морфологічна характеристика ХГ не приводиться.

Хронічний дуоденіт з локалізаціє в цибулині 12-палої кишки (бульбіт)  класифікується аналогічно до хронічного гастриту, а дуоденіти іншої локалізації розглядаються і класифікуються серед хвороб тонкої кишки.

Клінічна картина хронічного гастриту (гастродуоденіту) у фазі загострення характеризується наступними синдромами:

  • шлункова диспепсія (важкість і дискомфорт в епігастральній ділянці після їжі; відрижки, зригування, нудота, неприємний смак у роті зранку, іноді печія);
  • біль в епігастральній ділянці після їжі (особливо гострої, грубої, смаженої, копченої) або відчуття смоктання під ложечкою натще;
  • нерідко приєднується кишкова диспепсія (закрепи або проноси, метеоризм, бурчання і переливання в животі);
  • астено-невротичний синдром;
  • ознаки гіповітамінозу (особливо при аутоімунному гастриті).

Диференційна діагностика ХГ А та В

Ознаки

Гастрит В (гелікобактерний)

Гастрит А (аутоімунний)

Переважна локалізація

Антрум

Дно, тіло

Інфекційний фактор

Є

Невідомий

Запалення слизової

Активне

Не виражене

Атрофія

У пізні строки

Ранній розвиток

Ерозії

Дуже часто

Рідко

Поєднання з виразкою

Характерно

Дуже рідко

Рівень секреції

Залежить від давності хвороби, спочатку - збережений

Виражена гіпоацидність

Гіпергастринемія

Ні

Характерна

В12 – дефіцитна анемія

Ні

Часто

Стан пілоричного сфінктера

Частіше гіпертонус

Частіше недостатність

Антитіла до Нр

Є

Ні

Антитіла до парієтальних клітин

Ні

Є

Антитіла до внутрішнього фактору Кастла

Ні

Є

           Рефлюкс-гастрит як варіант хімічного ХГ (тип С) зумовлений закидом кишкового вмісту, часто є наслідком резекції шлунка. Рідко є самостійним типом гастриту, частіше поєднується з впливом Нр або аутоімунними змінами. Інший варіант хімічного ХГ зумовлений токсичною дією медикаментів та інших хімічних агентів і може бути самостійним.

Діагностика особливих форм гастритів – еозинофільного, лімфоцитарного, гранулематозного (хвороба Крона, туберкульоз, саркоїдоз, мікози) – базується на морфологічних методах дослідження, які виявляють інфільтрацію слизової оболонки шлунку окремими клітинами або епітеліоктинні гранульоми в її власній пластинці. Для еозинофільного гастриту характерний зв'язок з алергічними захворюваннями та колагенозами, а при лімфоцитарному гастриті завжди відмічаються ерозії слизової шлунку.

При гіпертрофічному гіперпластичному ХГ (хвороба Менетріє) характерні болі в епігастрії, нудота, блювота, набряки (внаслідок втрати білка через змінену слизову), кахексія, анемія, нормальна або знижена секреція соляної кислоти. Діагноз базується на даних рентгенологічних та ендоскопічних досліджень (гігантські звиті складки слизової шлунку, часто множинні ерозії та значні скупчення слизу).

  1. Лабораторна та інструментальна діагностика.

У хворих ХГ типу А або змішаного за генезом (рідше – при дифузній формі ХГ типу В) при дослідженні периферичної крові виявляють ознаки            В12-дефіцитної анемії (високий кольоровий показник, макроанізоцитоз з наявністю мегалоцитів, мегалообластів, пойкілоцитоз). При зрозивному ХГ типу В можлива нерізка залізодефіцтитна гіпохромна анемія.

           Оцінка аналізу шлункової секреції проводиться на основі даних фракційного титраційного дослідження шлункового соку та рН-метрії. Дослідження ферментоутворюючої функції шлунку проводять шляхом визначення вмісту пепсину.

Шлункова секреція:

- Гіпоацидність, анацидність (ахлоргідрія) при ХГ типу А;

- Гіперацидність або нормоацидність у більшості випадків ХГ типу В.

При ХГ типу А, незважаючи на атрофію слизової, рівень гастрину певний час залишається збереженим;  при ХГ типу В -  високий.

Антитіла до парієтальних клітин та внутрішнього фактору Кастла знаходять при ХГ типу А , антитіла до Нр - при гастриті типу В.

Для діагностики Нр-інфекції проводять прямі методи (дослідження біоптатів): біохімічний уреазний–тест, гістологічний, культивування Нр на спецсередовищах та непрямі (без біопсії): серологічний та дихальний тест з сечовиною, а також виявлення маркерів Нр в стільці.

Методи виявлення Нр та його активності:

1. Прямі методи (біопсійний матеріал):

      -     Біохімічний (CLO – тест, геліко-тест) на виявленя уреази;

-     Гістологічний (забарвлення біопсійних зразків і мікроскопія,

  у т.ч. флоресцентна);

-

2. Непрямі (неінвазивні) методи:

  • Імунологічні:

         а) Серологічний (antigen serum test) - виявленя антитіл

              до Нр у сироватці;

         б) Виявленя антитіл до Нр у слині (antigen saliva test);

         в) Імунокопрологічний (antigen stool test).

  •  Дихальний тест з міченою ( C13 або C14) сечовиною –

  оцінка наслідків уреазної активності Нр у пробах

  видихнутого повітря: кількісний і якісний. 

Рентгенологічне дослідження

Метод не дозволяє віддиференціювати основні форми ХГ, але за його допомогою можлива діагностика хвороби Менетріє та антрального ригідного гастриту. Рентгенологічне дослідження також вивчає моторно-евакуаторну функцію шлунка. В нормі випорожнення шлунка від 200 мл контрасту завершується в межах 1,5 години.

Прискорена еваукація із шлунка характерна при неспроможності сфінктера вихідного відділу або при вираженому гіперкінезі шлунка (гастрит типу В). Затримка евакуації спостерігається при гіпо- та атонії шлунка, гастроптозі, що типово для гастриту типу А.

Фіброгастроскопія

Визначає локалізацію ураження шлунку (антрум та/або тіло шлунку) і ознаки, притаманні поверхневому (гіперемія слизової) та атрофічному (витончення слизової) гастриту. Тако вказується характер змін у 12-палій кишці.

Вирішальне значення в діагностиці різних форм ХГ має морфологічне дослідження гастробіоптапів:

а)    Гістологічні типи ХГ:

  • поверхневий;
  • з ураженням залоз без атрофії;
  • атрофічний;
  • атрофічно-гіперпластичний.

б)    При гастриті типу В переважають запальні зміни.

в)    Для ХГ типу А характерний первинно-атрофічний процес.

г)    До передракових змін слизової шлунку відносять кишкову метаплазію та дисплазію епітелію.

Проблема взаємовідносин гелікобактеріозу та раку шлунку:

- Персистенція Нр приводить до запуску каскаду:

нормальна слизова → ХАГ (тип В) → атрофічний гастрит → кишкова метаплазія (тип 1-2-3) → дисплазія → рак.

- Лікування Нр-асоційованих станів приводить до зниження частоти виникнення дистальних раків шлунку.

Діагностичні критерії хронічного гастриту, дуоденіту:

-   Клініко – анамнестичні дані ( біль, шлункова диспепсія зараз  і/або в анамнезі);            -   Ознаки хвороби при ФГДС з множинною біопсією та дослідженні біоптатів;

-    Рентгенологічне дослідження шлунку та 12-палої кишки – уточнення даних ФГДС та визначення стану моторно – евакуаторної функції;

-   При підозрі на Нр – асоційований гастрит, дуоденіт – методи діагностики наявності та активності Нр            ( швидкий уреазний  тест у біоптаті, гістологічний, мікробіологічний, серологічний, дихальний та імунокопрологічний тести);

-   При підозрі на аутоімунний гастрит – виявлення у крові антитіл до парієтальних клітин та внутрішнього фактора Кастла;

- Для уточнення стану секреторної функції шлунку при  ХГ – зондові методи дослідження шлункової секреції;

- При підозрі на гелікобактерний гастрит та  неможливості провести дослідження на Нр орієнтуються на клініко – інструментальні маркери активного гелікобактеріозу:

а) типова клініка ( голодні болі, ознаки гіперсекреції), молодий вік пацієнтів;

б) анамнестично – відсутність дії інших факторів-реалізаторів ( НСПП, інших токсичних агентів, вираженого рефлюксу ), у випадку ерозивного гастриту, дуоденіту –  гострих стресів тощо;

в) типова ендоскопічна картина ( антральний чи    дифузний гастрит з явищами гіпертрофії слизової оболонки шлунку і/або 12-палої кишки).

Обсяг лікувальних заходів

Режим

Більша частина хворих ХГ лікується амбулаторно. При вираженому загостренні захворювання (більш стійка шлункова диспепсія, схуднення), загрозі та наявності ускладнень (кровотеч із множинних ерозій, перигастриту) і при затрудненні в диференційній діагностиці хворі підлягають госпіталізації.

Основні принципи медикаметозного лікування ХГ:

  1. При Нр-асоційованому ХГ – ерадикація збудника за допомогою специфічної терапії.
  2. При аутоімунному ХГ – повна замісна терапія, компенсація атрофічних процесів.
  3. Корекція порушень шлункової секреції.
  4. Корекція розладів моторної функції та кишкового травлення.
  5. Лікування супутніх захворювань як травного каналу, так і інших органів і систем

При аутоімунному гастриті:

1. Замісна терапія:

шлунковий сік по 1-2 ст. л. 3-4 р. в день під час їжі, пепсидил по      1-2 ст. л. 3-4 р. в день; ацидин-пепсин по 1 табл. 3-4 рази тощо;

2. Стимулятори секреції шлунку:

     ( при початковій і помірній атрофії ): сік подорожника по 1 ст. л. 3-4 р. в день за півгодини до їжі, лимонтар по 1 табл. , розчинивши у воді, 1-3 рази на день натще; настоянка полину гіркого по 15-40 крапель 3 рази на день перед їжею; плантаглюцид по 0,5 – 1 г гранул ( на ¼ склянці води) 2-3 рази   в день за 20-30 хв до їжі.

3. Ферментні засоби  ( для профілактики вторинної кишкової диспепсії ): фестал, мезим форте, креон, панкурмен або ін. по 1-2 драже ( таблетки, капсули) 2-3 рази   в день під час їжі.

4. Репаранти:  рибоксин по 1-2 табл. 3-4 рази в день або в /венно по 1 амп. в день на фіз. розчині; ретаболіл по 1 амп. в/ м‘язево 1 раз на 2 тижні; метил- урацил по 0,5 г 3 рази в день під час чи після їжі тощо;

5. При супутній В12-дефіцитній анемії: вітамін В12 по 300-600 мкг в /м‘язево;

6. Апаратна фізіотерапія:  електрофорез з 5% хлористим кальцієм на епігастрій №10 , пелоїдотерапія № 8-10 через день, дециметрохвильова терапія № 8- 10 через день, діадинамічні струми № 10 – 15, індуктотермія  № 8-10 тощо.Курсове лікування може продовжуватись амбулаторно після виписки зі стаціонару;

7. Полівітаміни:  ( аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин та ін) – в таблетованій формі або парентерально у вигляді окремих вітамінів.

 

При  Нр – асоційованому гастриті, дуоденіті:

Одна  з ерадикаційних антигелікобактерних схем лікування, що включає:

     а) антибіотик, б) метронідазол або другий антибіотик,  в) антисекреторний засіб: інгібітор протонної помпи (ІПП) або  Н2- гістаміноблокатор на протязі 7-10 днів.

    Схема №1.

    а) кларитроміцин (клацид) по 250 мг 2 рази в день або амоксицилін 1000 мг 2 р. в день або тетрациклін по 500 мг 2 р.;  б) метронідазол  по 500 мг 2 р. в день;                     в) омепразол  по 20 мг 2 р. в день  або інші   інгібітори протонної помпи (ланзопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол  або фамотидин (квамател) по 20 мг 2 р. в день.

    Схема № 2.

    а) кларитроміцин (клацид) по 250 мг 2 рази в день;  б) амоксицилін (аугментин, амоксиклав) 1000 мг 2 р. в день;в) омепразол або інші ІПП по 20 мг 2 р. в день.

При ризику антибіотикорезистентності , неефективності попередніх ерадикацій Нр – антигелікобактерне лікування проводять у вигляді квадротерапії з додатковим підключенням препаратів вісмуту: де-нол (гастронорм) по 120 мг 4 р. в день.

Чи варто проводити антигелікобактерну терапію при атрофічному гастриті Нр-генезу? Так, оскільки під впливом лікування:

- зманшується контактна ранимість та гіперемія слизової оболонки;

- на неатрофічних ділянках – зменшення запальної інфільтрації, епітелізація ерозій;

- на 10—20% зменшується ступінь атрофії в антрумі і тілі шлунку;

- знижується ризик онкогенезу (хоча рівень кишкової метаплазії та дисплазії в шлунку практично не змінюється).

 

При рефлюкс – гастриті:

-    Усунення провокуючих факторів ( прийому НСПП тощо);

   -   Періодичний чи постійний прийом антисекреторних  засобів :                                Н2-гістаміноблокаторів – фамотидин ( квамател ) по 20 мг 1 раз в день; інгібіторів протонної помпи – омепразол по 20 мг 1 раз в день; селективних М- холінолітиків – пірензепін ( гастрозепін ) по 25-50 мг  зранку або на ніч тощо;

 -  “ на вимогу ” ( нерізкі болі, печія ) – короткочасний курс антацидів : маалокс, алмагель, алюмаг по 15 мл  (1-2 таб.) 1 – 3 рази в день за годину після їжі або при  появі симптомів.

-   Прокінетики: метоклопрамід ( церукал ), домперидон (мотіліум), мосаприд по 10 мг 2-3 рази в день за 30 хв до їжі або  “на вимогу”;  комбінований препарат ланцидом (містить лансопразол та домперидон).

Особливості терапії гастродуоденітів залежно від супутньої патології:

  • При супутній алергії – поєднувати прийом Н2- та         Н1- гістаміноблокаторів;
  • Для лікування та профілактики дизбіозів – комбінація “живих” пробіотиків (в кислотостійкій оболонці) з хілаком форте; при проносах додають сорбенти;
  • Для лікування хвороби Менетріє (Нр + цитомегаловірус) – додають прийом антивірусних засобів (ацикловір, протефлазид, біциклол тощо).

 

Особливості терапії ерозивних гастродуоденітів :

  • лікування (усунення) причин для розвитку ерозій (Нр, НСПП, гострі стреси, дизгормональні порушення);
  • сукральфат (вентер) – по 1 г за 30 хв. до їжі 3 рази і ввечері через 2 год. після їжі 3-4 тижні; інші репаранти;
  • при потребі –корекція анемії.
Категорія: Терапія | Додав: АДМІН
Переглядів: 236 | Завантажень: 0 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Імя*:
Код *:
div id="footer">Copyright MyCorp © 2016 | Зробити безкоштовний сайт з uCoz