Анотація: що таке кишкові нориці і які вони бувають. Особливості діагностики і лікування кишкових нориць як ускладнення після апендектомії.
Кишкові нориці є важким ускладненням після операцій з приводу гострого апендициту. Лікування кишкових нориць є одним із найбільш важких розділів хірургії травного тракту.

Поняття «кишкова нориця»

Кишкова нориця - це патологічне сполучення просвіту кишки з поверхнею шкіри або внутрішнім органом. Причини утво­рення кишкових нориць різноманітні, проте основними є:

1. перитоніт;
2. тактичні й технічні помилки під час операції та в післяопера­ційному періоді.

Після операцій з приводу гострого апендициту кишкові нори­ці утворюються найчастіше внаслідок запальної деструкції сліпої та тонкої кишок або в умовах перитоніту, абсцесу чи флегмони. Не­рідко кишкові нориці виникають після евентрації.
Важливим етіофактором є вибір знеболення. Операції з приво­ду деструктивних форм гострого апендициту необхідно проводити під наркозом із надійною релаксацією м'язів передньої черевної стінки. Неправильно вибрані місце або розмір лапаротомії утруд­нюють виконання будь-якої операції, ревізії, санації та дренування черевної порожнини. Тракція за купол сліпої кишки повинна бути ощадною, накладання кисетного та серо-серозних швів - уважним і технічно правильним. Всі десерозовані ділянки кишки необхідно перитонізувати.
Найчастішими технічними огріхами є випадкове підшивання кишки до рани передньої черевної стінки, чому сприяють розду­тість петель кишок і недостатня релаксація м'язів передньої черевної стінки. Дренажі з твердої гуми, особливо при тривалому їх знаходженні в черевній порожнині, можуть стати причиною пролежню та перфорації стінки контактуючої кишки. Марлеві тампони необхідно видаляти з черевної порожнини обережно, після попереднього розмочування, щоб не пошкодити стінку кишки.
Кишкові нориці утворюються в різні терміни після апедектомії.
Як правило, кишкові нориці після апендектомії утворюються в термінальному відділі тонкої або сліпій кишках. Втрата вмісту з цих відділів кишки не становить загрози для життя хворого, оскільки не супроводжується глибокими порушеннями гомеостазу. При високо розташованих тонкокишкових норицях, які утворились у хворих із в'ялоперебігаючим перитонітом, абсцесами черевної по­рожнини або евентрацією, спостерігаються важкі порушення водно-електролітного, білкового та вуглеводного обмінів внаслідок недостатнього всмоктування основних харчових інгредієнтів у проксимальних відділах тонкої кишки.

Класифікація

Кишкові нориці поділяють на внутрішні та зовнішні. При внутрішній нориці кишковий вміст поступає в порожнину іншого органа (кишка, жовчний міхур і позапечінкові жовчні ходи, сечо­вивідні шляхи, піхва та ін.). При зовнішній нориці просвіт кишки з'єднаний із зовнішнім середовищем.
Зовнішні кишкові нориці можуть бути сформованими та несформованими. Несформовані кишкові нориці є ранньою стадією свого утворення, коли гнійно-запальний процес ще не ліквідова­ний та наявний дифузний або відмежований перитоніт. Витікання кишкового вмісту викликає мацерацію шкіри та сприяє зневод­ненню організму шляхом втрати електролітів.
Серед сформованих кишкових нориць виділяють 2 різно­видності: нориця через порожнину та зяюча нориця. Норицю через порожнину в рані не видно. Просвіт її з'єднується із зовнішнім се­редовищем через порожнину, відмежовану від вільної черевної порожнини спайками, або відкривається в глибокі кишені гнійної або гранулюючої рани. При зяючій нориці слизову оболонку або просвіт кишки виявляють безпосередньо в рані. На відміну від губоподібної нориці, слизова оболонка зяючої нориці не фіксована до навколишніх тканин і може бути вправленою в просвіт кишки. Цей вид нориць трапляється на частково евентрованих петлях кишки. Зяючі нориці з часом можуть стати сформованими.

Сформовані кишкові нориці, в свою чергу, поділяються на губоподібні, трубчасті та перехідні. Губоподібна нориця характе­ризується тим, що слизова оболонка кишки зростається з шкірою та інколи виступає над нею, утворюючи „губу". У губоподібній нориці розрізняють отвір, передню та задню стінки, привідну та відвідну ділянки кишки. Отвір нориці може мати різні розміри (0,1-4,5 см і більше). Передня стінка кишки часто має вигляд лійки. Кишковий вміст може поступати як назовні, так і в просвіт відвідної кишки. Якщо назовні виділяється не весь кишковий вміст, нориці називаються неповними.
В утворенні та функціонуванні губоподібних нориць велике значення має так звана „шпора" - випинання задньої стінки нориці через її отвір. Вип'ячуванню задньої стінки сприяють підвищення внутрішньочеревного тиску, великі розміри норицевого отвору з наявністю дефекту черевної стінки, запальні процеси та рубці. Шпо­ра перешкоджає попаданню кишкового вмісту у відвідну частину кишки та сприяє виділенню кишкового вмісту назовні. У зв'язку з тим, що нориця стає повною, весь кишковий вміст виходить назовні, у відвідній частині кишки розвиваються вторинні атрофічні та рубцеві зміни; в привідній частині - гіпертрофія, особливо виражена в м'язовому шарі кишки. Губоподібні нориці при консервативному лікуванні не гояться, тому їх ліквідовують хірургічним шляхом.
У шпорі розрізняють верхівку, обернену в бік нориці, й основу, обернену в бік черевної порожнини. В утворенні шпори приймають участь, як правило, всі шари стінки кишки. Шпора ді­лить просвіт кишки на дві частини та може бути рухомою, нефіксованою (несправжньою) або фіксованою (справжньою). Рухома шпора легко вправляється пальцем у просвіт кишки або самос­тійно вправляється при зміні положення на лежаче. Фіксовану шпору вправити не вдається навіть при натискуванні. Випадіння шпори з частиною кишки може призводити до її защемлення з розвитком некрозу стінки.
Якщо між дефектом у стінці кишки та шкірою є канал, нориці називаються трубчастими. Довжина норицевого каналу залежить від товщини передньої черевної стінки, рухомості кишки, довжини її брижі, наявності спайок. Трубчасті нориці з вузькими норицевими каналами часто загоюються самостійно.
Нориці, в яких норицевий канал частково вистелений слизо­вою оболонкою, яка зрослася з шкірою, а частково грануляційною тканиною, називають перехідними. Перехідна нориця одночасно поєднує в собі ознаки трубчастої та губоподібної.
Кишкові нориці можуть бути простими (коли стінка кишки та навколишні тканини не змінені) й ускладненими (коли в стінці кишки, навколишніх тканинах і сусідніх органах є значні зміни - флегмона черевної стінки, абсцеси черевної порожнини та ін.).
Залежно від будови норицевого отвору, губоподібні нориці поділяють на одно- або двоканальні. При невеликому дефекті стінки просвіт кишки може сполучатись із зовнішнім середовищем у вигляді одноканального норицевого ходу. На противагу цьому, при великому дефекті стінки кишки нориця може мати 2 отвори (один належить привідній, другий - відвідній петлі кишки). Нерідко між цими отворами розміщується шпора. Одноканальні губоподібні нориці найчастіше бувають неповними, двоканальні - тільки повними.

Особливості клінічного перебігу

Клінічний перебіг кишкових нориць залежить від їх локалі­зації та періоду формування, кількості та складу кишкового вмісту, супутніх ускладнень.
У початковий період виникнення реформованої кишкової но­риці переважає запальний процес. Клінічно такий процес проявляє себе болями в рані, підвищенням температури тіла до 38°С, озно­бом, лейкоцитозом, інтоксикацією. Посилення болю, як правило, вказує на затримку виділення гною та недостатнє дренування рани.
Чим вище розташована нориця, тим швидше й інтенсивніше наступають характерні зміни в організмі. При високих несформованих тонкокишкових норицях відбувається значне виділення тонкокишкового вмісту назовні, що призводить до швидкої втрати рідини, електролітів і білків. З'являється спрага, наростають слабість, швидка втомлюваність, знижується апетит. Шкіра стає сухою, втрачає тургор і набуває рожевувато-синюшної „мармуровості". Підшкірні вени спадаються, кінцівки стають холодними на дотик. Відмічається тахікардія, зменшується діурез, знижується артеріальний тиск. Порушення водно-електро­літного, білкового та вуглеводного обмінів за короткий проміжок часу призводить до істотної втрати маси тіла, яка сягає до 50% від початкової. На цьому фоні появляються фібрилярні посмикування скелетних м'язів, які нерідко переходять у судоми.
У хворих із норицями нижніх відділів клубової кишки, клі­нічна картина розгортається повільно.
У клінічному перебігу товстокишкових нориць провідне місце займають гнійно-запальні процеси. У початковій стадії фор­мування товстокишкової нориці, як правило, петля кишки з нори­цею лежить у гнійній, заповненій кишковими виділеннями рані. Часто товстокишкові нориці ускладнюються каловою флегмоною передньої черевної стінки, заочеревинного простору та/або порожнини малого тазу.

Діагностика

У комплекс діагностики кишкових нориць входить визна­чення виду та локалізації, характеру та довжини норицевого ходу, а також уточнення прохідності відвідної петлі кишки, на якій розташована нориця, і взаємовідношення з оточуючими органами. Обстеження включає візуальний та інструментальний огляди рани з норицею, визначення її висоти та прохідності з використанням барвників (перорально та через клізму), рентген-контрастне та ендоскопічне дослідження.
Перші попередні висновки про рівень кишкової нориці роб­лять після огляду її зовнішнього отвору. Характер виділень дає можливість висунути припущення про висоту нориці. Нориці порожньої кишки мають пінисті виділення жовто-зеленого кольо­ру. Виділення нориць клубової кишки в ділянці ілео-цекальної заслінки - густіші та жовто-коричневі. Товстокишкові нориці міс­тять більш-менш оформлені калові маси. Такі характеристики норицевих виділень, однак, не завжди достовірні. Місце розта­шування нориці на поверхні шкіри дає додаткові відомості про рівень нориці (в епігастрії - нориці поперечної ободової кишки, в мезогастрії - худої, в гіпогастрії - клубової та ін.).
Найбільшого поширення набуло використання метиленової синьки для оцінки висоти нориці. У середньому евакуація зафар­бованої рідини з шлунка в дванадцятипалу кишку триває 3-4 хв., у подальшому вона просувається з швидкістю близько 10 см/хв. З певною часткою імовір­ності за швидкістю появи барвника в норицевих виділеннях можна судити про висоту розташування фістули.
При глибоких ранах і норицях через порожнину для огляду можна використати ендоскопічні прилади.
Основним за інформаційністю методом у діагностиці кишко­вих нориць є рентгенологічний. Важкість загального стану хворого та наявність гнійної рани не є протипоказаннями до рентгеноло­гічної фістулографії та контрастного обстеження травного тракту.
Лікування кишкових нориць: методи, покази і проти покази
Лікування кишкових нориць є нелегким завданням. Воно по­винно бути комплексним й індивідуалізованим у залежності від типу та стадії розвитку нориці, ступеня порушень гомеостазу та компенсованості хворого.
Загальні принципи лікування хворих із зовнішніми кишко­вими норицями включають:
а) місцеве лікування;
б) системне лікування;
в) хірургічне лікування.

Місцеве лікування кишкових нориць

Місцеве лікування кишкових нориць включає:

• лікування гнійної рани;
• захист тканин, які розташовані навколо кишкової нориці, від дії кишкового вмісту;
• зменшення або припинення втрат кишкових виділень.

Принцип лікування гнійних ран при наявності кишкової но­риці такий, як і при лікуванні інфікованих ран, і залежить від тривалості та стадії раневого процесу. Використовують пов'язки з рідким гіпертонічним середовищем, антисептичними та антибактеріальними мазями та ферментними емульсіями.

Захист шкіри від літичної дії кишкових виділень є одним із першочергових завдань. Методи профілактики та лікування змін на шкірі поділяють на фізичні (присипки на основі тальку та інших сорбентів, полімеризуюча плівка, силіконові пасти, УФО шкіри) і механічні (обтуратори).
Використання обтуратора дозволяє зменшити втрату рідини та електролітів, створити умови для вилікування дерматиту та під­готувати хворого до реконструктивної операції. Введення внутріш­нього обтуратора показане у випадках, коли нориця самостійно не закривається (губоподібні та великі зяючі нориці).
Абсолютними протипоказаннями до використання обтураторів є:

• несформовані нориці тонкої кишки;
• повні нориці тонкої та/або товстої кишок;
• наявність високої ригідної шпори;
• непрохідність відвідної петлі кишки;
• гнійники навколо нориці;
• гнійні ходи та "кишені" в ділянці нориці.

Для затуляння губоподібних нориць використовують лійко­подібний обтуратор П.Ф. Колчеданова. Для його виготов­лення гумовий балончик розрізають у найбільш випуклому місці по колу. Після цього лійку в сплющеному вигляді вводять через норицю в просвіт кишки, де лійка закриває просвіт нориці зсере­дини та не порушує при цьому прохідності кишки. На наконечник, який знаходиться поза кишкою, закріплюють другу половину у вигляді контршайби. Остання повинна опиратись на шкіру, а не на грануляційну тканину. Обтуратор Колчеданова до­зволяє при необхідності проводити крапельне вливання харчових розчинів через отвір у наконечнику. Використання цього обтуратора дозволяє відновити пасаж по кишці та ліквідувати дерматит.
Простим у виготовленні та використанні є обтуратор типу запонки" (С.А. Дешкевич). З гуми вирізають 2 пластинки округлої або овальної форми та прошивають. Після цього внутрішню пластинку скручують у трубочку та в такому вигляді фіксують лігатурою або затискачем. Пластинку вводять у просвіт кишки, відпускають затискач або знімають лігатуру, пластинка розправляється та закриває норицевий отвір зсередини. Ззовні но­рицевий отвір закривають зовнішньою пластинкою, яка прошита ниткою. Зав'язуючи нитки, пластини зближають одну до одної та закривають норицевий отвір. Нитки зав'язують на гумовій трубці або марлевому валику.
При повних двоканальних норицях використовують внутрішньокишкові обтуратори або постійні аспіратори.

Системне лікування кишкових нориць

У комплекс системного лікування хво­рих із зовнішніми кишковими норицями входять:

• обмеження та ліквідація запального процесу в черевній порожнині та передній черевній стінці;
• проведення раціонального збалансованого харчування;
• корекція гомеостазу та зменшення інтоксикації;
• стимуляція захисних сил організму та регенеративних процесів.

Хірургічне лікування

Вибір хірургічного методу лікування кишкових нориць є складною проблемою. Підхід до операційної ліквідації нориць повинен бути наполегливим і терплячим, врахо­вувати стан хворого, тип нориці та особливості змін шкіри навколо фістули.
Показання до хірургічного лікування кишкової нориці визна­чаються станом хворого, локалізацією нориці, характером кишкових виділень, ступенем компенсації водно-електролітних та білкових втрат, ефективністю консервативного лікування, супутніми усклад­неннями. Сформовані губоподібні нориці є абсолютним пока­занням до хірургічного їх лікування. Найважчими у встановленні показань до хірургічного лікування є несформовані нориці на ранній стадії розвитку.
При високих тонкокишкових норицях і безуспішних спробах тимчасового їх закриття, хворих необхідно оперувати якомога швидше, оскільки інфузійна та нутритивна терапія не завжди можуть компенсувати втрати рідини та поживних речовин.
При розташуванні нориці в дистальних відділах тонкої кишки, основним критерієм вибору операційного лікування є стан рани. При наявності великої інфікованої рани хірургічний доступ до но­риці утруднений та значною мірою визначає незадовільний прогноз операції. Критерієм терміну операційного втручання є повноцінність підготовки хворого з постійно функціонуючою кишковою норицею.
При товстокишкових норицях показанням до операції є наяв­ність сформованих губоподібних або рубцево-трубчастих кишко­вих нориць, ригідних до консервативного та місцевого лікування.
Питання про час хірургічного втручання необхідно вирішу­вати при динамічному спостереженні за хворим. Якщо норицева рана очищається, зменшується в розмірах, а загальний стан хворого не погіршується, операційне втручання можна відтермінувати до повного загоєння рани й оздоровлення шкіри навколо неї. Якщо при повноцінних пероральному харчуванні та реституційній інфузійній терапії втрати кишкового вмісту призводять до значних по­рушень гомеостазу, то передопераційна підготовка повинна бути інтенсивною та, при можливості, якнайкоротшою. У важких ви­падках операцію проводять за життєвими показаннями.
Суттю операції є виключення відвідної та привідної петель кишки, на яких розташована нориця, та відновлення прохідності киш­кового тракту накладенням міжкишкового анастомозу.
Хірургічну ліквідацію кишкових нориць можна проводити як із позаочеревинного, так і з внутрішньочеревного доступу. Остан­ній є оптимальним завдяки хорошій візуалізації черевної порож­нини, що принципово для коректного вибору операційного закриття нориці.

Інші ускладнення після апендектомії

Гостра післяопераційна непрохідність кишок. За даними В.И. Колесова, гостра непрохідність кишок після операцій з приводу гострого апендициту зустрічається в 0,05-0,08%.
Причиною розвитку післяопераційної непрохідності кишок може бути утворення запального інфільтрату або спайковий процес.
Клінічний перебіг гострої післяопераційної непрохідності кишок залежить від стану хворого та часу її виникнення. У одних випадках вона виникає при відновленні моторної функції кишки, в інших - при парезі на грунті перитоніту.
Гостра непрохідність кишок, яка розвивається на фоні паре­зу, відрізняється поступовим наростанням симптомів. При сприят­ливому перебігу післяопераційного періоду в хворих після апендектомії навіть при значному парезі кишки біль у животі є незначним. Загальний стан хворого не погіршується, зазвичай нудоти та блю­вання не буває. Парез минає на 2-3-у добу самостійно та повністю. При поглибленні парезу або наявності механічної перешкоди, клініка наростає, біль стає переймоподібним. Поступово приєдну­ються й інші симптоми непрохідності кишок: нудота, блювання, асиметрія живота, шум плескоту та ін. Рентгенологічно виявля­ються чаші Клойбера.
Завданням хірурга є вчасно розпізнати гостру непрохідність кишок, оскільки саме рання її діагностика та операційне втручання забезпечують вилікування. Консервативну терапію використову­ють тільки до моменту диференціювання між функціональною та механічною непрохідностями. Нерідко стимуляція перистальтики призводить до швидкої ліквідації метеоризму, а за ним і больового синдрому.
Відсутність бажаного ефекту від застосованих консервативних заходів та ескалація проявів непрохідності кишок є показаннями до невідкладного операційного втручання. Останнє найчастіше полягає у розсіченні спайок, які перетискають петлі тонкої кишки.
Внутрішньочеревні кровотечі, за даними В.И. Колесова, трапляються рідко (0,07%). Основною причиною виникнення таких кровотеч є зісковзування лігатури з брижі червоподібного відростка. У деяких випадках джерелом кровотечі є вчасно нероз­пізнане пошкодження субсерозно розташованої судини з подаль­шим її розривом і субсерозною гематомою.
Клінічні прояви внутрішньочеревної кровотечі прямопропорційні величині крововтрати. При невеликому нагромадженні крові в черевній порожнині хворий може скаржитись на постійний біль у правій здухвинній ділянці та незначну тахікардію. Якщо на 2-3-у добу після операційного втручання у хворого появляються ознаки постгеморагічної анемії, то слід провести ультрасонографічне дослідження черевної порожнини. При виявленні рідиного ізоехогенного скупчення в ділянці операції, необхідно провести релапаротомію.
Кровотечу з артерії червоподібного відростка можна розпіз­нати у випадку виділення крові через дренаж. При виявленні кровоточивої судини, її ретельно перев'язують, а черевну порож­нину дренують. Якщо джерело кровотечі не виявлено, ділянку гематоми тампонують марлевими пов'язками, а біля тампону по­міщають гумову дренажну трубку. В схему фармакотерапії вво­дять гемостатики.