3

Вроджені вади опорно-рухового апарату

Вроджений вивих стегна (ВВС) (luxacio femoris congenitum) – одна із самих частих вроджених деформацій опорно-рухового апарату, що складає понад 3% усіх ортопедичних захворювань. За даними різних авторів, частота ВВС коливається від 3 до 8 на 1000 новонароджених (Маркс В.О. (1938), Крумінь К.А. (1959), Мініна Р.М. (1963)). При цьому мається на увазі не тільки сформований ВВС, який рідко зустрічається у перші дні життя, але й так звану дисплазію кульшового суглобу, на фоні якої і формується власне ВВС.

Дисплазія кульшового суглобу – це вада розвитку кульшового суглобу, що розповсюджується на всі елементи кульшового суглобу: вертлюгову западину, головку стегнової кістки з оточуючими м’язами, зв’язками, капсулою, – і полягає в недорозвиненні цих тканин.

Етіологія:

Частота ВВС є неоднаковою у різних країнах і навіть у різних місцевостях однієї країни, оскільки залежить від кліматичних умов та національних звичаїв. Так, у Грузії в деяких районах вона досягає 9% через традиційно туге пеленання дітей і зовсім не зустрічається в негритянського населення Африки, на території Індокитайського півострова, де дітей туго не пеленають у зв’язку з жарким кліматом.

У Кореї в останній рік війни, коли матері перестали носити новонароджених із розведеними ногами, кількість вроджених вивихів стегна значно збільшилася, а після війни після повернення до старих традицій ВВС у дітей практично зникли.

Таким чином, видно, що на виникнення ВВС впливають особливості догляду за новонародженими.

Існує велика кількість різних теорій виникнення ВВС, однак вони в більшості представляють лише історичний інтерес (механічна, патологічна (вивих внаслідок інфекційного процесу у суглобі)).

Теорії виникнення:

1. Теорія затримки розвитку нормального суглобу на ембріональній стадії (внаслідок порушення вітамінного балансу, гормонального дисбалансу і т.д.). У більшості матерів мають місце серцево-судинні захворювання (ревматична вада серця), нефропатії, токсикози з порушенням білкового та сольового обміну.

2. Теорія вади первинної закладки суглобу (ВВС часто сполучається з іншими деформаціями та вадами розвитку).

3. Теорія невигідного внутрішньоутробного положення плода (у стані різкого приведення - ВВС частіше (майже в 10 разів) зустрічається у дітей, що народилися в сідничному передлежанні від першої вагітності).

​Фактори, що впливають на розвиток ВВС:

​- екзогенні: вимушене положення плода, місцевий механічний тиск вузькою маткою, тазом, пухлиною, легка одномоментна травма; механічне пошкодження ембріона; фізичні впливи (температура, електрострум, тиск); вплив іонізуючого випромінювання, хімічних речовин (алкоголь, солі магнію, снодійні засоби); інфекційні захворювання вагітної (скарлатина, віспа, сифіліс, краснуха та ін.); недостатність харчування;

​- ендогенні: патологічні зміни матки; захворювання амніона, маловоддя, обвиття пуповиною, психічні травми та загальні захворювання матері (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет), пізня вагітність, ізосерологічна несумісність та ін.

​- генетичні: успадкування хвороби.

Патоморфологія:

При дисплазії вертлюгова западина є плоскою, порожнина її заповнюється жировою, а потім рубцевою тканиною, внаслідок чого головка стегна легко вислизає із западини і зміщується назовні і вверх.

Головка та шийка стегна поступово деформуються внаслідок відсутності першої у западині, розвиток ядра окостеніння затримується, розміри головки зменшуються, виникає поворот верхньої частини стегна допереду (антеторсія).

Із дисплазії вивих стегна формується у 5 на 1000 дітей, у той час як дисплазія формується частіше (у 16 на 1000 – за даними Волкова М.В., Дєдової В.Д., 1972).

У більш старших дітей при цьому відмічається атрофія тазових кісток на боці вивиху, верхнє склепіння западини згладжується чи зовсім зникає, западина набуває трикутної форми, шийка стегна вкорочується, повертається допереду, шийково-діафізарний кут більший (135˚ замість 125˚). При сформованому ВВС формується жолобок ковзання, суглобова капсула розтягується за головкою, що зміщується вверх і назад. Порожнина суглобу набуває форми пісочного годинника: верхня частина оточує головку, нижня - уплощену западину. Після 3-х років кругла зв’язка у 50% відсутня.

Встановлено, що ВВС зустрічається у дівчаток у 4-7 разів частіше, ніж у хлопчиків, однобічний ВВС переважає у 3-4 рази над двобічним, при цьому лівобічний ВВС зустрічається у 2 рази частіше, ніж правобічний.

Класифікація:

1) передвивих (дисплазія кульшового суглобу) – незначний ступінь порушення суглобу. Головка стегна центрована у западині (зміщення стегнової кістки у суглобі відсутнє). Відмічається скошеність западини, пізня поява ядра окостеніння, виражена антеторсія;

2) підвивих стегна – на фоні дисплазії головка зміщується назовні й уверх, проте не виходить за межі лімба. Центр головки не відповідає центру вертлужної западини;

3) вивих стегна – головка стега виходить за межі суглобової западини (за межі лімба), гублячи з нею контакт.

У дітей старше 1 року (ступені - рентгенологічна):

І - передвивих - головка знаходиться латерально, але на рівні западини;

ІІ - підвивих - головка знаходиться вище горизонтальної лінії Y-подібних хрящів коло верхнього краю западини;

ІІІ - вся головка знаходиться над верхівкою западини, можливе утворення псевдозападини;

ІV - уся головка покрита тінню крила здухвинної кістки;

V - головка розміщена дуже високо, коло верхньої частини крила здухвинної кістки.

Клініка:

Залежить від віку. Діагноз необхідно ставити у пологовому будинку. Для цього всіх дітей має оглядати лікар-педіатр чи хірург, а в сумнівних випадках – ортопед. У перші 3-4 тижні, а потім у 3 місяці ортопед у дитячій консультації оглядає всіх дітей, бажаним є огляд ортопеда  також у 6 місяців та 1 рік.

Симптоми дисплазії:

1) обмеження відведення у кульшових суглобах – у нормі в новонароджених відведення зігнутих в колінних та кульшових суглобах стегон можливе до 90˚, а після 9 міс - лише до 50˚. Також може спостерігатися при спастичному паралічу, м'язовій контрактурі, при вродженій варусній деформації стегна;

2) с-м клацання (зісковзування, луску, „щелчка”, вправлення чи вивихування, Маркса-Ортолані) – при відведенні стегон відбувається вправлення децентрованої головки, що супрповоджується клацанням, позитивний до 5-7 діб, проте при м’язовій гіпотонії буває і до 3 міс.;

3) зовнішня ротація нижньої кінцівки (особливо під час сну);

4) видиме на око вкорочення нижньої кінцівки (відносної довжини при порівнянні зі здоровою кінцівкою);

5) асиметрія стегнових та сідничних шкірних складок, неоднакова їх кількість – буває і у здорових дітей;

6) ознака Пельтезона – уплощення сідничної ділянки;

7) великий вертлюг з ураженого боку більш масивний, виступає над оточуючим тканинами – при сформованому вивиху;

8) тест Барлоу – зміщення головки стегнової кістки при згинанні ноги у кульшовому суглобі (під кутом 90˚).

Симптоми, що з’являються у другому півріччі та після 1 року:

1) посилення лордозу в поперековому відділі хребта;

2) вистояння великого вертлюга стегна;

3) великий вертлюг (його верхівка) розміщений вище лінії Розер-Нелатона;

4) діти пізно починають ходити;

5) при односторонньому вивиху – нестійка хода, діти кульгають (нещаднé кульгання);

6) при двосторонньому вивиху – качина хода;

7) с-м Тренделенбурга – стоячи на хворій нозі і зігнувши другу ногу в коліні і стегні, ця друга сідниця опускається вниз внаслідок слабкості сідничних м’язів;

8) с-м Шассеньяка – збільшення амплітуди відведення (ротації) стегна в кульшовому суглобі;

9) с-м Дюпуітрена (с-м поршня)– вільне переміщення головки як вверх, так і вниз (с-м ковзання через відсутність фіксації головки у западині, при цьому відносна довжина кінцівки то вкорочується, то дещо подовжується);

10) с-м незникаючого пульсу – неможливість перетиснути a.femoralis на боці вивиху до зникнення пульсу на периферії (артерію не можна притиснути до головки стегна, оскільки остання відсутня у скарпівському трикутнику);

11) с-м низведення стегна – у положенні лежачи на спині при фіксації однією рукою тіла дитини другою рукою потягують ногу донизу – при ВВС великий вертел зміщується донизу (свідчить про ступінь фіксації головки та суглобової сумки у дітей і є важливою прогностичною ознакою щодо вибору методу лікування);

12) с-м Редулеску – відчуття головки при ротаційних рухах;

13) с-м Ерлахера – максимально зігнута у кульшовому та колінному суглобах хвора нога торкається живота у косому напрямку;

14) с-м Етторі – максимально приведена вивихнута нога перехрещує здорову на рівні середини стегна, тоді як здорова нога перехрещує хвору на рівні колінного суглобу;

15) відхилення лінії Шемакера (лінія, що з’єднує верхівку великого вертлюга зі sp.iliaca ant.sup. і в нормі проходть через пупок, а при вивиху – нижче нього);

16) обмеження відведення, зовнішня ротація, вкорочення ніжки з віком посилюються.

Діагностика – основний метод рентгенологічний. У віці від 1 дня до 6 місяців високоінформативним є УЗД кульшових суглобів.

Рентгендіагностика представляє певні труднощі, оскільки анатомічні співвідношення кістки та хряща у дітей постійно змінюються, а до 3-х місяців головка стегна і вертлужна западина не візуалізуються.

Тріада Путті:

1) надмірна скошеність вертлюгової западини;

2) зміщення проксимального кінця стегна назовні-доверху;

3) пізня поява ядер окостеніння (в нормі – у 3,5 міс).

Схеми:

- Хільгенрейнера: h – відстань від лінії Келлера (горизонтальної лінії, що з'єднує обидва Y-подібні хряща), до середини головки стегна, в нормі h=1см;

d - відстань від дна вертлюгової западини до найвищої точки стегна, в нормі d=1-1,4см, або  ж від наймедіальнішої видимої ділянки стегна до найлатеральнішої ділянки сідничної кістки (≤ 0,5 см).

ацетибулярний індекс – утворений контуром здухвинної частини вертлюгової западини і горизонтальною лінією, проведеною через Y-подібні хрящі, в N у новонароджених складає 27-30˚, у старших 2-х років – 20˚;

- Путті – проводиться горизонтальна лінія через верхні частини метафізів стегон, перпедикулярно до неї проводяться 2 лінії через середини суглобових западин, при вивху відмічається збільшення довжини даного перпендикуляру через зміщення стегна назовні;

- Рейнберга (для більш старшого віку) – проводяться 3 вертикальні лінії: по середній лінії тіла,через верхньолатеральний край даху здорової западини і на рівній відстані від середньої лінії – з іншого боку. В нормі вертикальна лінія проходить через діафіз стегна, а при вивиху – медіальніше;

- Омбредана – враховується положення головки по відношенню до лінії Келлера (горизонтальної) та розміщення діафізу стегна (лінії Омбредана) по відношенню до вертикальної лінії.

Інші рентгенознаки:

- порушення лінії Шентона (для дітей 2-го півріччя) – у нормі нижній контур шийки стегна переходить у верхнє півколо foramen obturatorium;

- пізня поява ядра окостеніння в головці стегна (в нормі – у 3,5-6 міс).

Лікування починається з моменту постановки діагнозу, а від часу, коли поставлено д-з, залежить прогноз.

Прогноз в геометричній прогресії погіршується з кожним роком, якщо лікування не проводиться.

Лікування:

І. Консервативне лікування у перші тижні життя:

1) лікувальна гімнастика з метою ліквідації м;язової контрактури та створення умов для вправлення головки у западину (6-7 сеансів на добу по 15-20 вправ на сеанс);

2) вільне (широке) пеленання;

3) відводящі шини (шина-розпорка Віленського, шина-ліф ЦИТО, шина Волкова) – їх застосовують з перших днів життястроком, якщо є сформований вивих, і надають положення Лоренц-І. Строк – 4 міс, потім – контроль, іноді – до 6 міс. Шина Віленського – при легких дисплазіях на 3 міс;

4) стремена Павлика, подушка Фрейка;

5) лікування чи профілактика рахіту.

ІІ. Консервативне лікування від 3 міс до 1 року:

1) шини-розпорки не використовують;

2) шини Волкова, Полонського (3 рази на день пер. кришку шини знімаютьі дитину садять);

3) етапне розведення ніг (етапні гіпсові пов’язки Зеленіна, апарат Гневського);

4) при лікуванні у віці 6-12 міс на відвідних шинах і положенні, близькому до Лоренц-І, перебування в них збільшується до 5-6 міс.

ІІІ. Лікування ВВС після 1 року:

1) одномоментне вправлення ВВС по Лоренцу-Пачі з гіпсовою фіксацією на 6 чи 9 міс відповідно при одно- і двосторонньому ВВС (ускладнення: контрактури, асептичний некроз головки, ранні та пізні релюксації, паралічі nn.tibialis, ishiadicus, переломи шийки стегна, варусна деформація шийки);

2) лейкопластирне витяжіння протягом 4-х тижнів у вертикальному положеннні за Шеде, потім - вправлення головки з гіпсовою фіксацією у позі  “кавалериста” прот. 5-6 міс.(запропоновано у 1958 році Соммервілом, удосконалено Mey).

ІV. Оперативне лікування ВВС (оптимальний вік - 2-3 роки, а при невправимості вивиху – після 1 року).

Показання до операції:

1) неможливість закритого вправлення через анатомічні зміни в суглобі;

2) релюксації після закритого вправлення;

3) діагностика вивиху після 2-х років.

Види втручань:

1) операції відкритого вправлення вивиху:

- просте вправлення (при добре сформованих головці та западині) – у маленьких дітей;

- вправлення із поглибленням западини - найбільш розповсюджена;

2) поєднання відкритого вправлення з реконструктивними операціями (внутрішньосуглобові) – передбачає розкриття суглобу з формуванням западини шляхом артропластики чи формуванням верхнього краю западини, або втручання, направлені на зміну шийково-діафізарного кута для більш глибокого входження головки:

- капсулопластика за Колонна і її модифікації;

- глибоке формування западини з артропластикою авто- і гомошкірою (Калліо), амніотичними оболонками (Волков), гомопластика склепінням черепа ембріона (Фішкін) та ін.;

3) реконструктивні операції на основі здухвинної кістки та верхньому кінці стегна (позасуглобові) – їх застосовують найчастіше:

- варізаційна остеотомія;

- остеотомія таза по Пенбертону-Хіарі (горизонтальне розсічення з формуванням “даху” западини);

- остеотомія таза по Солтеру (введення в остеотомний розріз автотрансплантата з крила здухвинної кістки);

4) паліативні операції:

- біфуркація за Лоренцом,

- остеотомія стегна за Шанцом;

- операція Во-Лямі (пересадка великого вертлюга донизу для покращеяя тяги м’язів).

Клишоногість (talipes equinovalgus, pes equino-excavato-adducto-varum, pes poloeqinovarum) є також частим вродженим захворюванням опорно-рухового апарату і займає друге місце після ВВС.

Розрізняють клишоногість вроджену та набуту, а також внутрішню та зовнішню.

Хлопчики хворіють приблизно у 2 рази частіше, частіше – 2-бічна клишоногість, переважно – внутрішня.

Клініка:

при внутрішній клишоногості:

- зменшення розмірів стопи;

- передній відділ її приведений (аддукція стопи);

- стопа та п’яткова кістки приведені (супінація);

- стопа знаходиться в положенні згинання (flexio);

- об’єм всіх рухів у суглобах стопи та гомілково-стопному суглобах різко обмежені (згинальна контрактура (еквінус) стопи);

- варус п’ятки.

Ступінь деформації буває різним.

Лікування:

1) необхідно починати якомога раніше:

- до 1,5–2 міс деформації ліквідують редресуючими рухами (ЛФК) з наступною фіксацією м’якими пов’язками в положенні досягнутої;

- у віці 2,5 міс – 1,5 років - редресації та етапні гіпсові пов’язки за Фінком-Еттінгеном. Зміну пов’язок проводять спешу кожні 2 тижні, а потім через 3-4 тижні;

- після зняття пов’язок - масаж, теплові процедури, ЛФК, коригуючі шини, ортопедичне взуття.

2) якщо таке лікування неефективне чи дефомація рецидивує:

- після 1,5–2 років - оперативне втручання - сухожильна пластика за Зацепіним (Z-подібне видовження сухожилків заднього великогомілкового м'яза та довгого згинача пальців, ахілового сухожилля, пересічення зв’язок підтаранного суглоба, руйнування міжкісткової таранно-п’яткової зв’язки);

- після операції - гіпсова фіксація на 6 міс., потім – фізіомеханотерапія, на ніч – тутор, вдень – ортопедичне взуття.

Після 14 років – операції на скелеті: серповидна резекція стопи за Кусліком, трьохсуглобовий артродез по Лямбрінуді та ін.

Кривошия (криваня, torcicolli) – це деформація шиї вродженого чи набутого походження, що характеризуєтся неправильним положенням голови: нахилом вбік і поворотом її.Займає по частоті 3-е місце після ВВС та клишоногості.

Форми кривошиї:

- м’язова (найчастіша) – виникає внаслідок  дисплазії грудино-ключично-сосковидного м'яза на боці деформації у вигляді його вкорочення. Серед причин дисплазії виділяють пологову травму м’яза з утворенням гематоми в його товщі та подальшим розвитком у ньому сполучної тканини;

- кісткова – зумовлена наявністю додаткового шийного ребра чи вадою розвитку шийного сегменту хребта внаслідок обширного синостозу хребців із незарощенням їх дужок (хвороба Кліппеля-Фейля), чи наявністю клиновидних напівхребців;

- дермо-десмогенна (шкірна форма) – внаслідок порушення розвитку шкірних покривів шиї чи після опіків внаслідок утворення деформуючих рубців, після вовчака, лімфаденітів, флегмон шиї;

- неврогенна –внаслідок порушення іннервації м’язів шиї;

- травматична – внаслідок травматичного ротаційного підвивиху атланта.

Лікування м’язової кривошиї:

1) починають з 2-тижневого віку:

- коригуючі гімнастичні вправи;

- масаж;

- теплові процедури;

- електрофорез з лідазою;

- для надання правильного положення голові – картонно-марлевий комірець чи гіпсова кроватка;

2) при неуспішності чи значному вкороченні м’яза:

- хірургічне втручання (зокрема, за Зацепіним – резекція ніжок m.sterno-cleido-mastoideus із розсіченням поверхневої фасції в боковому трикутнику шиї);

- після операції – витяжіння петлею Гліссона, після заживлення рани – гіпсова пов'язка в положенні гіперкорекції до 5 тижнів;

- потім фізіотерапія, масаж, ЛФК, зйомний напівкорсет.

Сколіоз — фіксоване бічне викривлення хребта, яке супроводжується торсією. За Lorenz, сколіозний хребет не тількивідхилений від середньої лінії убік, але й вигнутий навколо своєї вертикальної осі як штопор. За Somerville, сколіоз – це ротаційний лордоз.

Сколіози:

- природжені (при вадах розвитку хребта, грудної клітки, ребер, дизрафічному статусі (аномалії невральної трубки));

- набуті (при травмах, запальних процесах тощо)і. 

- диспластичні (ідіопатичні), при яких немає виразних проявів вад розвитку, а на початку захворювання немає явних структуральних ознак (до 80-90%). Першопричиною вважають дисплазію міжхребцевого диска з його деформацією.

Теорії виникнення

- міогенна (аномалія міжхребцевих м’язів), 

- неврогенна (мієлодисплазія), 

- лігаментозна (аномалія міжхребцевих зв’язок),

- фізарна (дисфункція епіфізарних зон), 

- базисна (аномалія базисних хребців L4–L5), 

- теорія дисплазії тіл хребців тощо (А. А. Козловський, В. Д. Чаклін, І. А. Мовшович, Schede, Stillwell, Arkin, Bisgard).

Якщо сума кутів противикривлення дорівнює величині кута первинної кривизни, то такий сколіоз є компенсованим, якщо ж сума кутів противикривлень менша — декомпенсованим.

Сколіозна хвороба є наслідком прогресування сколіозної деформації. 

Класифікації:

За В. Д. Чакліним:

І ступінь — викривлення до 10°;

II ст. — 10–30°;

III ст. — 30–50°;

IV ст. — понад 50°.

За формою:  С- і S-подібний.

За Poncetti-Fridman: верхньогрудний, грудний, грудопоперековий, поперековий та комбінований. 

Відмічається асиметрія висоти стояння надпліч, лопаток, симетричність трикутників талії, положення тазу, наявність викривлень і деформацій, «дитина асиметрична » (Bernbeck, Sinios).

I ст.: наявна частіше одна дуга викривлення, яка не зникає при нахилі та лежачи, асиметрією рельєфу спини та поперековим м’язовим валиком (с-м В.Д.Чакліна);

II ст.:наявні 2–3 викривлення хребта, асиметрія грудноїклітки, помірний реберний горб; и III–IV ст.: деформація тулуба виявляється як спереду, так і ззаду, реберний горб великий.

Також можливі аномалії інших органів і систем.

Діагностика: рентгенографія хребта (спондилографія) у прямій проекції стоячи та лежачи,  захоплюючи гребені клубових кісток. 

Кути деформації визначають за методом Соbb: через замикальні пластинки нейтральних хребців на межах викривлення проводять лінії, перетин яких або перетин перпендикулярів до яких є кутом деформації. 

Метод Fergusson: лінії проводять через геометричні центри нейтральних хребців і кульмінаційного (на вершині дуги) хребця. 

Торсію визначають за спрощеним методом В.А.Гаврилова-В.Я.Фіщенко: частку від ділення величини зміщення дужки (від кореня дужки до бічного контуру тіла хребця з опуклого боку) на величину поперечного розміру вершинного хребця треба помножити на 90.

При визначенні лікувальної тактики дуже важливим єпрогнозування перебігу сколіозу. Факторами прогресуваннядеформації є такі:

— жіноча стать (у дівчат перебіг хвороби значно тяжчий);

— молодший вік (чим менше дитина, тим гірше прогноз);

— дизрафічний статус;

— синдромальність патології;

— грудний і комбінований типи викривлення;

— декомпенсовані форми деформації;

— нестабільність деформації (різниця кута викривлення уположенні лежачи та стоячи понад 10°);

— ознака Кона (розширення міжхребцевої щілини на увігнутому боці первинного викривлення);

— ознака Мовшовича (остеопороз нижньобічних відділів тілкульмінаційних хребців з опуклого боку);

— тест Risser (осифікація апофізів гребенів клубових кістоксвідчить про припинення росту);

— дисметаболізм колагену (збільшення екскреції оксипроліну з сечею).

Щодо природжених деформацій, то, за Е. В. Ульрихом, найбільш прогностично несприятливими ознаками прогресування деформації хребта більш як у 80 % випадків є:

1. Одностороннє розташування численних напівхребців.

2. Наявність кіфотичного компонента.

3. Вихідна величина сколіотичної дуги більш як 30°.

4. Бурхливе прогресування (понад 2° на рік).

Лікування:

- загальнооздоровчі заходи (загартування, геліотерапія,бальнеотерапія), виховання правильної постави, ходи;

- лікувальна гімнастика, плавання, масаж, бальнеотерапія;

- мануальна терапія;

- терапія патологічних проявів з боку інших органів і систем.

Ефективність цих засобів контролюють один раз на рік.Головними у лікуванні фіксованих деформацій хребта є припинення патологічного процесу і досягнення можливої корекції.

Ортопедичне лікування має на меті корекцію викривлення,усунення перевантаження хребців на опуклому боці та створення тиску на увігнутому. Для цього застосовують корекцію «на косину» (підбивання взуття, підкладки під таз для сидіння, коригуючі укладки), гіпсові ліжка, витягання, корсети. Ефективність консервативних заходів контролюють не менш як двічі на рік.

Показанням до хірургічного лікування природженої деформації, за Д. В. Ульрихом, є поєднання двох найбільш прогностично несприятливих ознак цієї патології. Втручання проводять після першого року життя дитини. 

При інших видах сколіозу до оперативного втручання вдаються при прогресуючих грудних сколіозах II ступеня, деформаціях III–IV ступенів у передпубертатному періоді. 

При природжених деформаціях виконують екстирпацію напівхребців, урівноважуючий корпородез або спондилодез, при набутих — стабілізуючі та коригуючі втручання з використаннямкісткової пластики, дорзальних коректорів типу Harrington.

(Тема „Сколіози” подана за матеріалами Ніколаєва Н.Б. Педіатрична хірургія: Вибрані лекції. – Одеський мед університет, 1999).