Синдром ДВЗ

ДВЗ — складний патологічний синдром, в основі якого лежить масивне згортання крові, яке при­зводить до блокади мікроциркуляції пухкими масами фібрину та агрегатами клітин у життєво важливих органах (легенях, нирках, печінці, наднирниках та ін.) з розвиненням їх дисфункції. Споживання фак­торів коагуляції, тромбоцитів та інших клітин багаточисельними тромбами та згустками крові поруч з ак­тивацією фібрінолізу і накопиченням в сироватці продуктів протеолізу, які мають антикоагулянтний та токсичний вплив на стінки капілярів, призводить до значного зменшення цих компонентів в крові, яка циркулює, в зв'язку з чим вона може частково чи повністю втратити здатність до згортання. В результаті вищезазначених порушень в кінцевій фазі процесу може розвинутися тяжкий геморагічний синдром, який наичаспше має характер "нестримної" кровоточивості. Іаким чином, виникає парадоксальна ситу­ація — співіснування двох зовнішньо протилежних, а насправді патогенетично тісно пов'язаних між со­бою явищ — множинного мікротромбоутворення та прогресивної кровоточивості. Причинами розвинення ДВЗ-синдрому в акушерській практиці є:

•  усі види шоку (геморагічний, септичний, анафілактичний та ін.);

•   передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

•  емболія навколоплідними водами;

•  внутрішньоутробна загибель плоду;

•  гестози вагітних;

•   гіпотонічні кровотечі;

•  розриви матки;

•   надмірна стимуляція пологової діяльності;

•  кесарів розтин;

•  плодоруйнувальні операції;

•  екстрагенітальна патологія;

•  септичний аборт;

•   післяпологовий ендометрит;

•   інтенсивний масаж матки на кулаку.

ДВЗ набуває розвитку на тлі ГШ і характеризується патологічними змінами в системах згортання та антизгортання, судинно-тромбоцитарного гемостазу, в фібринолітичній та протеазній системах крові.

Класифікація:

/. За клінічним перебігом:

•  госгрий;

•   підгострий;

•  хронічний.

//. За стадіями перебігу:

•   І стадія — гіперкоагуляція;

•   II стадія — гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

•  III стадія — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу;

•   IV стадія — повне незгортання крові.

За клінічним ознаками та коагуляційною спроможністю крові діагностика стадії синдрому ДВЗ здійснюється на підставі даних, наведених у табл. 3.

Клініка:

Клінічні прояви гострого ДВЗ-синдрому пов'язані з ішемічними та геморагічними ураженнями ор­ганів і тканин, що мають розгалужену мікроциркуляторну мережу та манефестують:

1)   крововиливами в шкіру, в слизові оболонки;

2)  кровотечами з місць ін'єкцій, операційних ран, матки та ін.;

3)   некрозами деяких ділянок шкіри та слизових оболонок;

4)  проявами з боку ЦНС у вигляді ейфорії, дезорієнтації та потемніння свідомості;

5)  гострою нирковою, печінковою, легеневою, наднирниковою недостатністю.

Таблиця 3. ДІАГНОСТИКА СИНДРОМУ ДВЗ

За основними лабораторними показниками діагностика стадій ДВЗ-синдрому проводиться згідно даних, які наведені в табл. 4.

Ступінь вираження клінічних проявів залежить від стадії синдрому ДВЗ. Проте клінічна діагностика синдрому ДВЗ важка, з одного боку, тому що всі ці симптоми не є специфічними для даної патології, з іншого — тому що надзвичайно різноманітна симптоматика основних захворювань і станів, на фоні яких він розвивається. Тому на перший план в діагностиці гострого синдрому ДВЗ крові виступають ре­зультати лабораторних досліджень системи гемостазу.

Основу профілактики та лікування вказаних порушень складають наступні заходи:

•   Категорична відмова від введення гепарину з метою переривання внутрішньосудинного згор­тання в зв'язку з відсутністю методів чіткої діагностики 1 -ї фази ДВЗ синдрому та її переходу в 2-у фазу,

•   Використання інгібіторів протеаз (котрікал, гордокс) в дозі не менше 10 МГ//КРТОД/ з метою пригнічення надлишкового фібринолізу та попередження прогресування внутрішньосудинного згортан­ня крові в зв'язку з їх антиагрегантною дією. Крім цього, інгібітори протеаз, включаючись до мембрани лізосом, змінюють її структуру та функції, регулюють при цьому протеолітичний баланс клітин, попере­джають спонтанний аутоліз, нормалізують процес обмеженого протеолізу. Однією з найважливіших властивостей інгібіторів протеаз є їхня спроможність регулювати взаємовідносини систем згортання, фібринолізу та кініногенезу. Інгібітори протеаз можуть не лише пригнічувати надлишковий фібриноліз, але й переривати процес внутрішньосудинного згортання крові.

•   Раннє і швидке введення свіжозамороженої донорської плазми. Основна мета застосування плазми полягає не в компенсації ОКЦ, а у відновленні гемостатичного потенціалу крові шляхом врівно­важування стану протеаз і антипротеаз, факторів згортання крові і антикоагулянтів, компонентів кініно-вої і фібринолітичної систем з їх інгібіторами. Необхідно пам'ятати, що при всіх видах ДВЗ синдрому аб­солютно протипоказаним є використання фібриногену та препаратів сухої плазми.

•  Стимуляція судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу (діцинон, етамзілат, АТФ).

•   Використання транексамової кислоти (трансамчі) — антиплазмінового препарату в дозі 500-750 мг на ізотонічному розчині хлориду натрію. Препарат пригнічує активність плазміну, стабілізує ко-агуляційні фактори та фібрин, знижує проникливість судин і дає виражений гемостатичний ефект, що попереджує деградацію фібриногену.

Разом з тим при активації фібринолізу вказана терапія не завжди ефективна, що потребує застосу­вання додаткових методів корекції порушень в системі гемостазу. Особливо це є необхідним при розвит­ку коагулопатичних кровотеч, пов'язаних з емболією навколоплідними водами, передчасним відшару­ванням нормально розташованої плаценти. В таких ситуаціях, зазвичай, виявляється надмірна активація фібринолітичної ланки системи гемосшу, при якій внаслідок посилення генерації плазміну лізуються не лише внутрішньосудинні згустки фібрину, які виникають, але й фактори згортання, що циркулюють. Ви­користання свіжозамороженої плазми з інгібіторами протеолізу дає короткочасний ефект і зумовлює подальшу активацію фібринолізу. Таким чином, саме в цих випадках необхідним є використання препа­ратів транексамової кислоти.

Таблиця 4. ДІАГНОСТИКА СИНДРОМУ ДВЗ ЗА ОСНОВНИМИ ЛАБОРАТОРНИМИ ПОКАЗНИКАМИ

Лікування тромбогеморагічного синдрому необхідно проводити з урахуванням його стадії. Нижче (табл. 5) приведено схему лікування ДВЗ.

Ці ускладнення найімовірніші за умов зниження фібринолітичної активності при гестозах.

Таблиця 5. ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ДВЗ ПРИ АКУШЕРСЬКОМУ ГШ

Стадія ДВЗ

Лікування на фоні корекції ОКЦ, згідно з показниками крововтрати (табл.2)

І — коагулопатія надлишку

Для покращення реології крові — трентал 100 мг в 100 мг фізрозчину, курантил 0,5-2,0%.    _____________________________

II сгадія в фазі коагулопатії споживання без активації фібринолізу

Прокоагулянти: плазма свіжоза-морожена 500,0; кров із зберіганням не більше 3-5 діб консервації. Транексамова кислота (трансамача — Японія) — антиплазміновий препарат — 500-750 мг на ізотонічномурозчині N301.

Інгібітори фібріноліза: контрикал 10-20 тис. од./добова доза 100-200 тис. од./ або трасілол 40 тис. од., або гордокс — 100-200 тис. од./ під контролем фібринолітичної активності; зниження останньої до 11% й нижче є протипоказанням для використання інгібіторів фібринолізу, що часто має місце при ГШ на тлі гестозу. Діцинон 500 мг. Кортикостероїди — преднізолон 10 мг/кг/год чи гідрокортизон — ЮОмг/кг.                                                                     _____________

II стадія в фазі коагулопатії споживання із активацією фібринолізу

Інгібітори протеаз: контрикал 40 тис. од./ (добова доза до 500 тис од). Прокоагулянти — плазма, альбумін, кров. Кортикостероїди залежно від стадії ГМ: за показниками крововтрати, гемодинаміки, діуреза. Препарати, посилюючі тромбоцитарний ланцюг гемостаза: желатина 10% — 30-40 мг, діцинон (етамзілат) — 500-700 мг; кріопреціпітат — 200-400, 0., трансамача — 500-700 мг__________

І стадія — фібринолітична

Лікування слід розпочинати з великих доз інгібіторів протеаз; контрикал 100 тис. од. разова доза й не менше 500 тис. За добу. Сухим тампоном. Кров, альбумін, плазму, кріоперцитат, рефортан, желатиноль, та ін. кровозаміщуючі речовини, кортикостероїдні гормони — за показниками гемодинаміки та діурезу. Гепарин не вводити.

Таким чином, вибір адекватної тактики ІТ при акушерських кровотечах становить складну задачу, для правильного вирішення якої необхідно враховувати комплекс факторів, обумовлених особливостями акушерської ситуації. При цьому провідне значення мають наступні характеристики ІТ: своєчасність по­чатку і підтримання відповідного високого темпу інфузії; дотримання послідовності введення інфузійних середовищ: кровозамінні препарати — препарати червоної крові — при регулюванні об'єму та співвідношення цих компонентів залежно від величини крововтрати, вихідного стану і реакції ор­ганізму жінки. І, нарешті, використання дискретного плазмаферезу на 1-й стадії постреанімаційного періоду, що попереджує формування поліорганної недостатності. Інфузії свіжозамороженої плазми ефективні при всіх стадіях синдрому ДВЗ. Оптимальною є струминна інфузія 600-800 мл підігрітої до 37° плазми. Надалі показані інфузії по 300-400 мл через 6-8 годин. Далі добову дозу кріоплазми зменшують відповідно перебігу патологічного процесу. Інфузії розпочинають з моменту встановлення діагнозу та продовжують до ліквідації основних проявів синдро­му ДВЗ.

Інгібітори протеаз (контрікал — до 100000-500000 ОД/доб., трасілол — 80000-100000 ОД/доб., гордокс — 50000 ОД/г.) інгібірують не тільки фібриноліз, але й згортання крові, їх призначають внутрішньовенне як в стадії гіпокоагуляції, так і в самому початку лікування синдрому ДВЗ. При тяжко­му перебігу синдрому ДВЗ введення препаратів повторюють декілька разів на добу, поєднуючи їх з міні-дозами гепарину

Для покращення мікроциркуляції використовують препараті дезагрегантної дії (трентал однократно — 100 мг у 250-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду чи 5% глюкози, курантил по 20-30 мг чи 4-6 мл 0,5% розчину).

Терапія підгострого синдрому ДВЗ на тлі гнійно-септичних процесів і гострої ниркової недостат­ності припускає широке використання гравітаційної хірургії крові. Серед них швидкий терапевтичний ефект дають плазмаферез (видалення 500-1000 мл плазми за добу з заміщенням її колоїдними крово­замінниками (рефортан) та свіжозамороженою плазмою 1: 1) або плазмацитоферез (видалення таких самих обсягів плазми але з захватом після центрифугування і верхнього шару клітин, який містить їх аг­регати та тромбопластичні субстанції, крім того, інфузійна терапія будується за дефіцитною ознакою, тобто вливаються лише ті компоненти крові, дефіцит яких встановлено лабораторно (фібріноген, тром­боцити, антитромбін III та інші).

Свіжозаморожена плазма вводиться в середній дозі 6-12 мл/кг

Гемостатичні препарати вводяться у дозах, відповідно стадіі ДВЗ-синдрому (табл. 6).

Лікування ГШ і особливо з розвитком ДВЗ синдрому необхідно проводити акушеру-гінекологу тільки разом з анестезіологом і гематологом.

Протокол етапності надання невідкладної допомоги при акушерських кровотечах під час вагітності, пологів та в післяпологовому періоді та алгоритм дії лікаря-анестезіолога при ГШ наведено у додатку 1.

Таблиця 6.

У групі жінок підвищеного ризику щодо виникнення маткових кровотеч необхідно застосовувати ау-тогемотрансфузію (АГТ). Переваги АГТ: 1. Забезпечується підвищена безпека пацієнта за рахунок:

•   виключення трансмісійних захворювань;

•   виключення посттрансфузійних реакцій і ускладнень;

•   виключення имуносупресивного впливу аллогемотрансфузії;

•   виключення можливих проблем із наявністю крові рідкісних груп;

•   виключення метаболічних порушень;

•   виключення морального дискомфорту (релігійні заборони).

2.   Є можливість негайно присгупити до відновлення крововтрати.

3.   Аутоеритроцити не піддаються секвестрації і депонуванню і циркулюють у судинному руслі знач­но довше донорських, відзначається вищий лікувальний (антианемічний) замісний ефект трансфузії ау-токрові, киснева ємкість якої значно вище донорської.

4.   Спостерігається швидше післяопераційне відновлення крові внаслідок стимуляції гемопоезу пе­редопераційною аутогемоексфузією.

5.   Після ексфузії крові спостерігається підвищення інфекційної резистентності організму, ак­тивізація чинників неспецифічного і специфічного імунітету.

6.   З'являється можливість переробляти донорську кров у препарати крові, знижується потреба ліку­вальних закладів у придбанні донорської крові і препаратів з неї.

Показання до АГТ:

1.   Хворі з рідкісними групами крові у разі неможливості підбору донорської крові, відсутність крові, еритроцитної маси необхідної групової приналежності.

2.   Наявність у хворого протипоказань для трансфузії гомологічної крові (порушення функції

печінки, нирок та ін.)

3.   Передбачувана масивна операційна крововтрата, коли гемотрансфузія від різних донорів істотно

підвищує ризик посттрансфузійних ускладнень.

4.   Необхідність проведення госгрої операційної гемодилюції за підвищеної тромбогенної небезпеки.

5.   Наявність в анамнезі хворого посттрансфузійних реакцій і ускладнень.

Методи АГТ доцільно застосовувати в усіх випадках, коли показана трансфузія компонентів крові для відновлення крововтрати і відсутні протипоказання до ексфузії крові у даного хворого.

АГТ можна виконувати одним з таких методів:

1.   Переливання консервованої аугокрові, яку ексфузують у пацієнта завчасно і зберігають аж до операції (переопераційна заготівля).

2.   Повернення консервованої аутокрові, що забирають у пацієнта безпосередньо перед операцією з метою створення ізоволемічної гемодилюції або на етапі вступного наркозу (передопераційна або інтра-

операційна гемодилюція).

3.   Реінфузія крові, яку пацієнт втрачає під час операції, або крові, яка накопичується при ураженні внутрішніх органів, у серозних порожнинах тіла (інтраопераційна аутотрансфузія).

4.   Збір дренажної крові в перші 6 годин після операції (післяопераційна аутогрансфузія; з черевної

порожнини кров не збирають).

Вибір того або іншого мегоду АГТ має плануватися завчасно залежно від передбачуваного обсягу крововтраги, тяжкості операції, її тривалості, травматичності, а також від наявності необхідного устатку­вання. При масивних кровогечах у випадку додаткового викорисгання донорської крові, АГТ дозволяє знизити об'єм її переливання.

22

Передопераційна заготівля аутокрові або її компонентів в акушерстві і гінекології доцільна:

•   вагітним, яких готують для планового оперативного родорозрішення, а також з високим ризиком кровотечі в пологах;

•   пацієнткам, яких готують до операції надпіхвової ампутації або екстирпації матки.

Протипоказання до гемоексфузії:

•  анемія(НЬ<110г/л;Н(<33%);

•  лейкоцитопенія (число лейкоцитів < 4 х 109/л);

•  тромбоцитопенія (число громбоцигів нижче 150 х 109/л);

•   гілопрогеїнемія (загальний білок < 60 г/л; альбуміни < 35 г/л);

•   гіпогонія (АТ нижче 100/60 мм. рт. ст.);

•  серцево-судинна і легенева декомпенсація, вади серця;

•   тяжка бронхіальна астма;

•   гемофілія;

•  епілепсія;

•   прееклампсія тяжкого ступеня;

•  сепсис, гострі запальні, вірусні захворювання;

•   виражене виснаження і слабість пацієнта;

•   гемоліз будь-якого генезу;

•   сган перед місячними, менсгруація і перші 5 днів після неї;

•   вік пацієнтів молодше 8-Ю і старше 75 років;

•   виражене порушення функції нирок з азотемією;

•  ураження печінки з гіпербілірубінемією;

•   виражений атеросклероз коронарних і мозкових судин;

•   пухлини з метастазами;

•   тромбози, тромбофлебітична хвороба;

•  антикоагулянтная терапія.

Доведено, що гемоексфузія в дозі 3-4 мл/кг маси у вагітних не призводить до вираженої зміни го­меостазу, не чинить негативного впливу на плід і перебіг неонатального періоду у новонароджених. Відповідно до наших спостережень, АГТ при плановому кесаревому розтині виявилася ефективнішою, ніж переливання донорської еритроцитної маси, що дозволило знизити частоту анемій в післяопе­раційному періоді у 1,5 рази, гнійно-запальних захворювань у 4,6 рази порівняно з цими показниками у породіль без гемотрансфузії, а порівняно з тими, яким зроблена алогемотрансфузія — у 1,3 і 1,7 ра­зи відповідно. Вагітним, які беруть участь у програмі аутодонорства, рекомендована ексфузія аутокрові в зазначеному обсязі за 4-8 днів до операції (передбачуваного терміну пологів), збереження при темпе­ратурі + 4-6°С та наступне переливання після завершення основного етапу операції, хірургічного гемо­стазу, у складі инфузійно-трансфузійної програми (за показаннями — у пологовому залі). Метод про­стий, безпечний, ефективний, не потребує спеціального устаткування, може бути використаний у будь-яких родопомічних закладах.

Зараз поширений інший варіант аутодонорства — аугоплазмадонорство. В акушерстві проводиться дрібна заготівля аутоплазми методом плазмаферезу в кількості 600 мл за 2 ексфузії з інтервалом у тиждень. Почати заготівлю можна за 1-2 місяці до передбачуваного терміну родорозрішення. Заморожування аутоплазми при температурі — 25-30°С, збереження при — 18°С. З апаратури частіше використовують центрифуги типу ЦЛП 3-3,5 або апарати для плазмаферезу "Вахіег" або

"Наетопеїісз".

У гінекологічній практиці перевагу віддають заготівлі еритроцитної маси в кількості 200-300 мл за 2-7 днів до операції за 1 або 2 ексфузії. Відновлення здійснюють колоїдними або кристалоїдними роз­чинами у співвідношенні 1:1. Збереження еритромаси при температурі + 4"С.

Протипоказання до аутоплазмадонорства:

•  анемія (рівень гемоглобіну нижче 90 г/л, гематокриту менше 30%, еритроцитів менше 2,5 т/л);

•   гіпопротеїнемія (рівень загального білку менше 60 г/л).

Заготівлю аутокрові та її компонентів здійснюють відповідно до існуючих інструкцій і нормативних документів, особливу увагу приділяють заходам асептики, правильному маркуванню та умовам збере­ження.

У більшості випадків аутокров і її компоненти переливають хворому на операційному столі, у пологовому залі або в ранньому післяопераційному (післяпологовому) періоді. Аутокров не можна використовувати для переливання Іншому хворому, невикористана за якимись причинами аутокров утилізується.

Аутогемотрансфузія проводиться за всіма правилами переливання гомологічної крові.

Ступінчасто-поетапний метод заготівлі аутокрові

Кров заготовляють і консервують в декілька етапів:

I етап — ексфузія 400 мл крові;

II етап — повторна ексфузія через 5-7 днів 600-650 мл крові з одночасним переливанням крові, за­готовленої на 1-ому етапі;

III етап — ексфузія 800-850 мл крові через 5-7 днів після другого етапу з одночасною трансфузією крові, заготовленої на 2-ому етапі, цей етап здійснюють за 1-2 дні до операції.

При необхідності число етапів, як і кількість ексфузованої аутокрові варіює відповідно до передба­чуваної крововтрати і стану пацієнта.

Методи керованої гемодилюції

1.   Передопераційна гемодилюція.

2.   Інтраопераційна гемодилюція:

•   гіперволемічна;

•   нормоволемічна.

У випадку гемодилюції частину ОКЦ після ексфузії крові хворого заміщують кровозамінниками до рівня оптимального обсягу гематокриту — не нижче 30%. Високий передопераційний гематокрит підви­щує ризик післяопераційних ускладнень, особливо тромбоемболічних. Помірна гемодилюція не лише забезпечує наявність аутокрові для реінфузії, але й спричиняє зниження грузькості крові і поліпшення органного кровотоку, забезпечує ідеальне співвідношення між текучістю крові і її кисневотранспортної функції.

Керована гемодилюція показана хворим з показниками гемограммьі, що не виходять за межі нор­ми з достатніми резервами функціональних можливостей серцево-судинної системи, в умовах, коли не­має часу на заготівлю аутокрові до операції.

Протипоказаннями до гемодилюції Е: вихідна анемія (гемоглобін < 110 г/л, гематокрит < 30%, кількість еритроцитів менше 3,5 х 109/л), виражена коронарна патологія, обструктивні захворювання ле­генів, важка ниркова патологія, виражена гіпертензія, цироз печінки, дефекти в системі гемостазу, ендо­генні інтоксикації, незначна передбачувана операційна крововтрата.

Нормоволемічна гемодилюція показана: при оперативних втручаннях у гінекології. Хворій після вступного наркозу роблять ексфузію крові в кількості 500-800 мл з одночасною инфузією розчинів ко-лоідів у рівному обсязі. Заготовлену в такий спосіб кров реінфузують після досягнення хірургічного ге­мостазу. Як основний гемодилютант доцільно використовувати рефортан.

В акушерстві нормоволемічна гемодилюція не може бути використана. У зв'язку з цим багато ав­торів рекомендують при проведенні кесарева розтину методику гиперволемічної гемодилюції, сутність якої в попередньому переливанні розчинів із високим колоїдно-осмотичним тиском або осмолярністю (стабізол). Висока молекулярна маса колоїдів дає їм можливість тривалий час утримуватися в судинно­му руслі.

Переваги методу полягають у поліпшенні мікроциркуляції (зокрема, у матково-плацентарному колі кровообігу) і реологічних властивостей крові, у профілактиці тромбозів і гнійно-септичних ускладнень, у посиленні лактації. Для гіперволемічної гемодилюції необхідно використовувати розчини альбуміну, стабізолу, рефортану, декстранів, желатинолю, що переносяться добре, покращують тканинну перфузію, тривалий час циркулюють у судинному руслі, не несуть ризику для вагітної і плоду.

Протипоказаннями до використання даного методу є виражена анемія, мітральні вади серця, нир­кова недостатність, гіпокоагуляція, внутрішньоутробне страждання плоду.

Інтраопераційна реінфузія крові

Інтраопераційна реінфузія крові — повернення крові, що вилилася під час операції у природні по­рожнини тіла.

Реінфузія крові показана при гінекологічних операціях із передбачуваною крововтратою більше 500 мл (позаматкова вагітність, консервативна міомектомія, гістеректомія) і є методом вибору для пацієнток із рідкісною групою крові, обтяженим гемотрансфузійним анамнезом.

Реінфузія потребує суворого дотримання заходів асептики й обов'язкового очищення від мікро- і макрозгустків шляхом фільтрування як перед трансфузією так і після неї.

Збирання крові, що вилилася до порожнини, здійснюють вручну шприцями, ложкою-черпаком або з використанням вакуумного відсмоктування. Для мінімальної травматизації еритроцитів вакуум у сис­темі збирання крові, що вилилася до порожнини, має бути не вище 0,2 атм (100-150 мм. вод. ст.).

Одразу по розкритті черевної порожнини кров збирають одним з перерахованих методів і фільтру­ють через 8 прошарків марлі, змоченої фізіологічним розчином або 4% розчином цитрату натрію в сте­рильну ємкість із стабілізатором. Як стабілізатор використовують гепарин (10 тис. ОД у 50 мл ізо­тонічного сольового розчину на 450 мл крові) або стандартні консерванти (50-100 мл).

Профільтровану кров можна переливати без проведення серологічних проб на сумісність. Під час збору крові не варто користуватися електрокоагулятором, серветками щоб уникнути додаткового трав­мування еритроцитів.

Якщо аутотрансфузію роблять до остаточного припинення кровотечі, застосовувати гепарин як стабілізатор недоцільно, тому що це може підсилити кровотечу.

Не слід забувати про підвищену концентрацію тромбопластичних субстанцій у дефибринованій "пе-ритонеальній" крові і при масивній реінфузії (понад 1000 мл) і проводити профілактику тромбогемо-рагічного синдрому в післяопераційному періоді.

Протипоказання до реінфузії

Абсолютні: забруднення шлунково-тонкокишковим вмістом, гнійними масами, бактеріальною інфекцією, присутність у крові піків, що не рекомендуються для внутрішньовенного введення, злоякісних

клітин, •

Відносні: домішки амніотичної рідини у жінок, змішування з вмістом товстого кишечника, сечею, жовчю, перебування понад 6 годин у черевній порожнині.

Проте, треба враховувати відносність цих протипоказань у випадку, коли реінфузія є єдиною мож­ливістю надання допомоги при кровотечі.

З появою в 60-х роках сепараторів крові розпочався новий етап у розвитку реінфузії. З'явилася можливість відмивання зібраних еритроцитів апаратним засобом. Кров з операційної рани аспірують за допомогою стерильного насоса в спеціальну ємкість, де вона змішується з антикоагулянтом. Потім кров надходить у сепаратор, де під час обертання промивається фізіологічним розчином. Відбувається гемоконцентрація і кінцевий продукт е еритроцитарною зависсю із гематокритом

порядку 60%.

Слід зазначити, що наявність у черевній порожнині рідин типу розчину фурациліну, невеликих кількостей спирту, йоду, вмісту кіст, кістом не є протипоказанням до реінфузії, тому що ці речовини бу­дуть вимиті під час промивання при високій швидкості обертання.

Застосування реінфузії при операції кесарева розтину також можливе, але при наявності відповідної апаратури. Слід пам'ятати про наявність тромбопластичних субстанцій у навколоплідних водах і можливості їхнього переносу в судинне русло пацієнтки. Тому перед операцією вагітній доцільно зробити амніотомію, використовувати другий насос безпосередньо після витягування плоду для аспірації навколоплідних вод, сироподібної змазки та меконію. Після цього можна користуватися насосом для збору крові і реінфузії. Крім того, у конструкції апарата передбачений особливий режим високоякісного відмивання великою кількістю розчину, що робить процедуру безпечною в акушерстві.

Показання в акушерстві:

•   повторний кесарів розтин;

•   кесарів розтин і консервативна міомектомія;

•   кесарів розтин з наступною ампутацією (екстирпацією) матки;

•   варикозні розширення вен матки, гемангіоми органів малого таза.

Слід зазначити, що перераховані методи аутодонорства не варто протиставляти один одному. До кожного з них є свої показання і протипоказання, проте їх раціональне використання дозволяє в значній більшості випадків істотно зменшити застосування донорської крові і її компонентів, уникнути небезпеки зараження ВІЛ-інфекцією і гепатитом, значно знизити материнську захворюваність і летальність.

Профілактика маткових кровотеч

З цією метою необхідно;

•   При диспансерному нагляді вагітних формувати групи ризику, щодо загрози кровотечі.

•   В умовах жіночих консультацій вагітним груп ризику не рідше 1 разу на місяць у III триместрі вагітності проводити коагуляційний скринінг (як мінімум, початок і кінець згортання крові, тромбоцити, показники коагулограми).

•   Своєчасно (за 7-10 днів) госпіталізувати вагітних груп ризику виникнення кровотечі до відділень патології вагітних акушерських стаціонарів для проведення лікувально-профілактичних заходів, у тому числі для заготівлі донорської крові або плазми та вибору вірної тактики ведення пологів.

•  Забезпечити проведення ефективної антианемічної терапії в умовах жіночої консультації (не мен­ше 2-х курсів) та акушерського стаціонару при анемії середнього га тяжкого ступенів з використанням су­часних антианемічних препаратів.

•   Під час прийому вагітної групи ризику до акушерського стаціонару протягом доби має бути ви­роблений первинний план родорозрішення з урахуванням виду і ступеня тяжкості акушерської і перина-тальної патології із забезпеченням своєчасною і кваліфікованою консультацією суміжних фахівців.

•   Скоординувати зі станцією переливання крові питання аутодонорства і попередньої заготівлі ау-топлазми у жінок з групи високого ризику акушерських кровотеч.

•  Проводити в групі вагітних високого ризику кровотечі аутогемотрансфузію і, при можливості, за­безпечити аутоплазмодонорство (якщо відсутні протипоказання).

•  Акушерський стаціонар може функціонувати лише за умов забезпечення тридцятихвилинної го­товності для надання ургентної допомоги і при наявності цілодобово чергового акушера-гінеколога, не­залежно від кількості пологів у лікувальному закладі.

•   Пологовий зал має бути забезпечений запасом свіжої (не більше 3 днів) донорської еритроцитар-ної маси, свіжозамороженої плазми, розчинами колоїдів (гідроксиетилкрохмаль — стабізол, рефортан; декстрани) та кристалоїдів, інфузійними середовищами та набором медикаментів для надання невідкладної (ургентної) допомоги під час акушерських кровотеч (додаток 2).

•   Проводити раціональне і ефективне знеболювання пологів, виключити необгрунтоване застосу­вання фармакологічних препаратів і форсоване ведення II і III періодів пологів, ширше, з урахуванням показань та протипоказань, застосовувати для знеболювання епідуральну анестезію.

•  У пологах проводити коагулопатичний контроль і другий період вести з мобілізованою веною.

•   Проводити ретельний контроль за крововтратою в пологах і ранньому післяпологовому періоді. При крововтраті 0,5% від маси тіла породіллі і триванні кровотечі необхідно розпочати проведення інфузійної терапії. При крововтраті 0,8-1,0% від маси тіла та низьких початкових показниках гемограми необхідно розпочати заміщення втраченої крові за рахунок гемотрансфузії з пріоритетним застосуван­ням аутоплазмотрансфузії.

Профілактика післяпологових маткових кровотеч

Для профілактики післяпологових маткових кровотеч проводити:

•   раннє прикладання дитини до грудей;

•  жінки, що перенесли коагулопатичну кровотечу в пологах, обов'язково підлягають диспансерно­му спостереженню у дільничного акушера-тінеколога з проведенням коагулопатичного обстеження че­рез кожні три місяці протягом року та з консультацією лікарів гематолога й ендокринолога.

ЛІТЕРАТУРА

1.   Абубакирова А. М., Кулаков В. Й., Баранов Й.Й. Аутодонорство в акушерстве й гинекологии // Аку­шерство й гинекология. —1996. — № 2. — с. 6-7.

2.   Акушерские кровотечения / В. Й. Купаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова, Й. Й. Баранов. — М.: •Триада-Х, 1998. — 96с.

3.   Акушерские кровотечения. Зктсренная помощь: Учебное пособие / Г. Й. Герасимович, Т. Н. Кол-гушкина, Л. Ф. Можейко. — Мн.: Вьіш. шк., 1997. — 66 с.

4.   Анестезия, интенсивная терапия й реанимация при критических состояниях в акушерстве / Р. Й. Новикова, В. Й. Черний, Т. П.Кабанько, С. А. Шутин. — Донецк: ДМИ, 1993. — 148 с.

5.  Дон. X. Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — 224 с.

6.   Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство гпазами анестезиолога./ "ЗтюдьІ критической медици­ну — т. 3. — Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997. — 397 с.

7 Организация зкстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике: Учебно-меіоцическое пособие. — Самара: Самар. дом печаїи, 1997. — 256 с.

8.   Практическая трансфузиология / Коллектив авторов. — М.: Триада X, 1997. — 435 с.

9.   Профилактика й лечение кровотечений в акушерстве й гинекологии: Метод, рекомендации N° 96/120 / Под ред. В. Й. Кулакова. — М, 1997. — 20 с.

10.   Рагимов А. А., Крапивкин Й. А. Кровосберегающие технологии в сердечно-сосудистои хирургии. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. — 74с.

11.   Румянцев А. Г, Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология. — М.: ГЗОТАР Медицина, 1998.— С. 214-240.

12.   Серов В, Н„ Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство: Руководство для врачеи. — М.: Медицина, 1989, — 512с.

13.   Сусла Г. М., Мазур Г, Кунньон Р. Е. й соавт. Фармакотерапия неотложньїх состояний. Пер. с англ. — М.: СПб.: "Издательство БИНОМ" — "Невский диалект", 1999. — 633 с.

14.   Трещинский А. И„ Бондар М. В. Кровопотеря в акушерстве: взгляд анастезиолога на нестарею-щую проблему. — К.: Не спи!. — N"11(10), 1999.

15   Фомин М. Д. Аутологичное плазмадонорство при ппановом абдоминальном родоразрешении: Автореф. дисс... канд. мед. наук: 14.00.29,14.00.01 / Моск. Мед. Акад. им. Й. М. Сеченова. — М., 1995 —14с.

16   Чермних С. В. Аутогемотрансфузія в профілактиці післяопераційних ускладнень при кесарево-' му розтині: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.01 /Донецький державний медичний універ­ситет ім. М. Горького. — К„ 1998. — 18 с.

// ЕТАП (КРОВОВТРАТА ВІД 1,0% ДО 1,5% МАСИ ТІЛА)

1. Введення 250-1000 мкг простиму Р2а у м'яз чи 0,4 мг реместипу в 10 мл фіз. р-ну в шийку матки

2. Катетеризація 2-х магістральних вен, в/в переливання

аутокрові, свіжозамороженої плазми, альбуміну, протеїну,

еритроцитарної маси, рефортан, стабізол, трансамчу 500-750 мг

N8! Якщо крововтрата триває, хвору терміново перевести до операційної!

/// ЕТАП (КРОВОВТРАТА > 1,5% МАСИ ТІЛА)

1. Лапаротомія. Проста екстирпація матки без придатків

(чи з придатками - за показаннями: запальні, дегенеративні

зміни в придатках)

3. Відновлення ОКЦ: попередньо заготовлена аутокров, свіжа

донорська кров -100% від крововтрати, кріопреципітат,

свіжозаморожена плазма, альбумін, протеїн

N6! Не поспішайте зшивати черевну порожнину, не переконавшись в

стійкому відновленні тонусу матки та зупинці крововтрати, гемодинаміка

до закінчення операції має бути стабільною!!!

N8! Організм може вижити при крововтраті 2/3 об'єму еритроцитів,

але не винесе втрати 1/3 плазменного об'єму!

Забезпечення газообміну - продовжена ШВЛ до відновлення

гемодинамічних показників діурезу, гемокоагуляції, свідомості, дихання.

При відновленні ОКЦ, якщо АТ низький (80/40 мм рт. сі), додатково проводять в/в введення корти-косіероїдів (0,7-1,5 мі гідрокортизону чи еквівалентних доз преднізолону та дексаметазону). Якщо, не­зважаючи на ці заходи, АТ залишається низьким, необхідно впевнитися в ретельності гемостазу (крово­теча триває в черевну порожнину чи підшкірну клітковину або з розривів піхви), контролювати показни­ки червоної крові, ЦВТ.

Паралельно з відновленням АТ проводиться лікування ДВЗ:

•  реополіглюкін — 400,0 мл;

•   трасілол (контрикал, гордокс) — 20-60 тис. ОД;

•  вітамін С — 10 мл, дицінон 10 мл чи етамзілат, глюконат кальцію 10% по 5 мл з розрахунку ци­трату перелитої крові.

При відновленій крововтраті:

Лікування серцевої недостатності:

•   корглікон 0,06%—0,5-1 мл;

•   кокарбоксилаза — по 50 мг 2 рази на день.

Підтримка адекватного діурезу з розрахунку 1 мл на 1 кг ваги/год (на рівні 50-60 мл/г) і профілак­тика "шокової нирки":

•  еуфілін — 24% Юмл;

•   но-шпа — 2-4 мл.

При олігоанурії, що розвивається:

•   лазикс — 40-160 мг з інтервалом 4-6 годин з динамічним контролем за рівнем К, сечовини кре-атиніну в плазмі крови.

Профілактика та лікування інфекційних ускладнень: антибіотики широкого спектру дії: кефзол (чи інші цефалоспорини), гентаміцин (чи інші аміногликозіди) в добовій дозі.

У випадку розвинення синдрому поліорганних розладів, пацієнток слід переводити до спеціалізова­них відділень.

АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ АНЕСТЕЗІОЛОГА ПРИ ГЕМОРАГІЧНОМУ ШОКУ

Виконати правило "трьох катетерів": підтримка газообміну, відновлення ОКЦ, катетеризація сечово­го міхура. Анестезія має розпочинатися на фоні інтенсивної інфузійної терапії.

Після закінчення операції проводити подовжену ШВЛ під контролем показників гемодинаміки ге-мокоагуляції та погодинного діурезу. Переведення на самостійне дихання поетапне: відключення 02 (контроль за гемодинамікою та насиченням крові киснем), при стабільних показниках (свідомість, ди­хання, гемодинаміка, гемокоагуляція, погодинний діурез), екстубація з наступним спостереженням за рівнем свідомості, адекватністю дихання, показниками гемодинаміки та лабораторними даними (загаль­ний аналіз крові з тромбоцитами, час згортання, концентрація сечовини, креатиніну, коагулограма, цу­кор крові, активність трансаміназ).

У випадку розвинення синдрому поліорганних розладів, пацієнток слід переводити до спеціалізова­ного відділення інтенсивної терапії.

Додаток 2

НАБІР МЕДИКАМЕНТІВ ДЛЯ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ

(УРГЕНТНОЇ) ДОПОМОГИ В АКУШЕРСЬКОМУ ВІДДІЛЕННІ

(ТРИВОЖНА ВАЛІЗА)

1.   Рефортан 2x500,0

2.   Стабизол 2 х 500,0

3.   Реополіглюкін — 2 х 200,0

4.   Цефазолін — 8 фл.

5.   Гентаміцин — 10 амп.

6.   Вітамін "С" — 10 амп.

7.   Гідрокортизон — 5 амп.

8.   Тропафен — 5 амп.

9.   Адреналін — 2 амп.

10.   Атропін — 4 амп.

11.   Фуросемід — 10 амп.

12.   Еуфілін — 10 амп.

13.   Гепарін — 1 фл.

14.   МдЗОд —Юамп.

15.   Дібазол — 10 амп.

16.   Папаверин — 10 амп.

17.   Строфантин — 2 амп.

18.   Мезатон — 5 амп.

19.   Панангин — 5 амп.

20.   Контрикал — 5 амп.

21.   Кальцію глюконат — 10 амп.

22.   Корглікон — 10 амп.

23.   Пентоксифиллин — 10 амп.

24.   Вікасол — 5 амп.

25.   Церукал — 5 амп.

26.   Баралгін — 5 амп.

27.  Дроперидол — 2 амп.

28.   Дипіридамол — 5 амп.

29.   Етамзилат натрію — 5 амп.

30.   Верапамил — 5 амп.

31.   Партусистен — 5 амп.

32.   Окситоцин — 2 амп.

33.  Диазепам — 2 амп.

34.   Метилергометрин — 2 амп.

35.   Ензапрост — 2 амп.

36.   Шприці —5,0 —10 шт.;

10,0 —Юшт.; 20,0 — 5 шт.

37.   Системи —5 шт.

38.   В/в катетер — 5 шт.

39.   Епідуральний катетер — 1 шт.

40.  Димедрол — 5 амп.