Витяг з наказу МОЗ №582 від 15.12.2003.

Операція кесарів розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необгрунтоване підвищення частоти проведення кесаревого розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення адаптаційних можливостей новонародженого. Статистичні дані свідчать про відсутність тенденції до поліпшення показників здоров’я матерів і дітей при перевищенні частоти кесаревого розтину більше 7%. Оптимальним показником частоти кесаревого розтину в цілому для регіонів слід вважати 10%.

З метою попередження випадків материнської і перинатальної захворюваності та смертності, пов’язаних з операцією кесаревого розтину, необхідно суворо дотримуватись переліку показань.

І. Показання до операції кесарева розтину (В).

Показання з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз ІІІ й ІV ступенів звуження (с. verа <7 см) і форми вузького тазу, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток та ін.).

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4.Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею та відсутністю умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

5.Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти та відсутність умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два і більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесаревого розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки і піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.

14. Стани після розриву промежини ІІІ ступеня і пластичних операцій на промежині.

15.Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості термінового розродження через природні пологові шляхи.

19. Травматичні пошкодження тазу і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста: артеріальна гіпертензія ІІІ ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, “свіжі” крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання.

21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів перед пологами.

22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.

23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

2. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.

3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.

5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

6. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицьового).

7. Вагітність внаслідок застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя.

8. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

9. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.

10. Гіпоксія або тазове передлежання плода, маса плода більше 4000 г при цукровому діабеті у матері.

Протипоказаннями до розродження шляхом операції інтраперитонеального кесаревого розтину є екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість безводного періоду більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель плода, крім з причини передчасного відшарування плаценти або повного передлежання плаценти. В історії пологів здійснюється запис консиліуму лікарів-акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з обгрунтуванням показань та умов виконання.

З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно:

1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді використовувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися до екстраперитоніального кесаревого розтину.

2. Залучати до виконання екстраперитоніального кесаревого розтину лише висококваліфікованого лікаря-акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції.

3. У разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плода і відсутності умов для розродження реr vіаs naturalis виконувати операцію Порро.

4. Планову операцію кесаревого розтину здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плода та санації пологових шляхів.

5. У разі проведення планової операції кесаревого розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плода, санацію пологових шляхів.

6. Операцію повторного кесаревого розтину виконувати переважно у плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.

7. Під час планової операції кесаревого розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироваткового гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію.

8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, вікрил, ПДС.

9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесаревого розтину при глибоко недоношеній вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо життєздатності плода.

10. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань

11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі.

12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику (гепарин, фраксипарин, клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).

13. Дотримуватись активного ведення післяопераційного періоду.

14. Дотримуватись норм санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з вимогами чинних нормативних актів.

15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться відповідно до наказу МОЗ України від 6.07.94№ 121 "Про застосування методів стерилізації громадян".

16. При проведенні повторної операції кесаревого розтину застосовувати обов’язкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання. Не слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів, клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках пошкодження сечового міхура - слід залишити катетер на 7 діб.

17. Для зниження ризику травматизму при передачі інструментів слід дотримуватись методики "нейтрального поля" ("безпечних зон"), використовуючи лотки.

18. Антибіотики з профілактичною метою слід вводити після перетинання пуповини.

19. При застосуванні тривалої інфузійної терапії (понад 48 годин) у зв’язку з високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні 48 годин.

За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження тазу, показань до розродження шляхом кесаревого розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2-5 років, перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час пологів стану післяопераційного рубця.

Умови виконання операції (В).

1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня).

2. Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин.

3. Відсутність станів лихоманки у жінки.

ІІ. Організаційні умови проведення операції кесарева розтину (В).

1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.

2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності).

3. Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики.

4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації.

ІІІ. Анестезіологічне забезпечення операції кесарева розтину.

1. Ендотрахеальний наркоз.

2. Епідуральна анестезія.

3. У виключних випадках – місцева інфільтраційна анестезія.

IV. Методи операції кесарева розтину.

1. Інтраперитонеальний:

- корпоральний;

- в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (А).

2.. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.

4. Метод Старка.

Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією хірурга.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

1. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину.

2. Поперечне положення плода зі спинкою оберненою донизу.

3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).

4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.

5. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.

V. Підготовка до проведення оперативного втручання.

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками (С).

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво (А) або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки (справа).

3.Мобілізація вени та налагодження внутрішньовенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання – встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України № 59 від 10.02.2003).

6. Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України №59 від 10.02.2003).

При проведенні операції кесаревого розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (В).

VІ. Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином.

1. Розсічення передньої черевної стінки – нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода – виключно нижня серединна лапаротомія.

2. Після розтину черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.

3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножицями розтинається по середині міхурові-маткова складка очеревини на 2 – 3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв’язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5 – 3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

7.      Народження дитини:

Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода у матці.

- при головному передлежанні в порожнину матки вводять ІІ – V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується допереду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;

- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно - вісочні ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;

- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному перед лежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду проводиться активно. (А). Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину. У разі наявності дефекту посліду проводиться вишкрібання стінок матки (А).

Примітка: при встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без додатків.

9. Після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань (А).

10. Після видалення посліду при необхідності проводиться розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.

11. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода.

- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).

Примітка: Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера проводиться екстирпація матки без додатків, рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.

12. Ушивання передньої черевної стінки.

Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:

- контроль гемостазу;

- видалення згортків крові із черевної порожнини;

- видалення серветок із бокових каналів;

- контроль цілісності сечового міхура;

- підрахунок серветок і інструментів.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.

Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.

Плацента скеровується на гістологічне дослідження.

Кровотеча:

- проводиться масаж матки;

- продовжутється вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;

- при необхідності проводиться інфузія кровозамінників, гемотрансфузія крові;

- при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев’язка магістральних судин матки.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділеної крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині

Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.

Техніка стерилізації по Померою.

- захоплюється найменш васкуляризирована середня частина фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;

- на основу виділеної петлі накладається судинний затискач, який замінюється на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;

- проводиться резекція виділеної петлі вище місця перев’язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводяться маніпуляції з другої сторони.