БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА

Починаючи вивчати біомеханізм пологів, слід відзначити такі особливості положення голівки плода при потиличному передлежанні: а) голівка плода до початку пологів трохи зігнута, тобто мале тім'ячко розташо­ване нижче від великого; б) стрілоподібний шов перебуває в косому розмірі у вході до малого таза, оскільки поперечний розмір входу в малий таз проходить близько докрижів і м'язи трохи звужують задньобічні відділи таза. Відзначається залежність біомеханізму пологів від будови кісткового тазового кільця (звуження його в задньобічних відділах за рахунок м'язів і особли востей будови малого таза) і здатність голівки плода до зміни конфігурації. Голівка провідною точкою проходить по провідній лінії таза.

Біомеханізмом пологів називається су­купність згинальних, поступальних, обертових та розгинальних рухів плода при проходженні пологовим каналом.

Біомеханізм пологів включає чотири моменти (мал. 1):

Мал. 1. Біомеханізм пологів:

1-й момент: згинання (а) та синклітичне вставлення (б) голівки плода; 2-й момент: а — внутрішній поворот голівки плода (потилиця повертається вперед, стрі­лоподібний шов переходить з поперечного розміру у косий); б — внутрішній поворот голівки закінчений (потилиця перебуває під лобковим симфізом, стріло­подібний шов збігається з прямим розміром площини виходу з малого таза); 3-й момент: початок (а) та кінець (б) розгинання голівки плода; 4-й момент: внутрішній поворот плічок та зовнішній поворот голівки плода.
1-й момент — згинання голівки плода в площині входу в малий таз та опускання її, тобто поворот голівки довкола її поперечної осі. Внаслідок згинання голівки мале тім'яч­ко опиняється на нижньому полюсі перед-лежачої частини, наближаючись до провід­ної лінії таза й стаючи провідною точкою (мал. 2).

Мал. 2. Провідна лінія таза

Провідною точкою вважається найнижче розташована ділянка передлежачої частини, яка йде попереду під час внут­рішнього повороту і першою з'являється із статевої щілини.

Внаслідок згинання голівка плода про­ходить через таз зменшеним розміром (diameter suboccipitobregmatica), окружність якого дорівнює 32 см.

Згинання голівки найлегше і найпрості­ше пояснюється законом двоплічного важе­ля. В період перейм і зганяння плода, крім дії загального внутрішньоматкового тиску, плід піддається дії сили згори від дна матки на його хребет і через нього на передлежачу голівку. Внаслідок того що хребет прилягає до основи черепа не в центрі, а трохи ззаду, виникає двоплічний важіль. Велике плече важеля — лицева частина голівки плода, менше плече — її потилична частина. Вна­слідок тиску на такий нерівноплічний важіль коротке плече його (потилиця) опускається, а довге (лоб) — підіймається, тобто голівка плода згинається.

Поступальний рух голівки триває безпо­середньо до народження її. Протягом цього часу змінюється її конфігурація.

2-й момент — внутрішній поворот го­лівки плода — здійснюється при переході її із широкої у вузьку частину малого таза. Голівка повільно обертається довкола своєї поздовжньої осі так, що потилиця спрямо­вана вперед, до лобкового симфізу, а об­личчя — до крижів. При цьому стріло­подібний шов поступово змінює своє поло­ження, переходячи з поперечного розміру в косий, потім з косого у прямий розмір ви­ходу з малого таза.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий, при другій позиції — через лівий косий розмір малого таза.

Внутрішній поворот голівки — це наслі­док пристосування найменших її розмірів до найбільших розмірів малого таза, а також опору поступальному рухові голівки плода з боку м'язового апарату таза.

3-й момент — розгинання голівки плода у площині виходу з малого таза (мал. 3).

Мал. 3. Динаміка просування голівки плода пологовим каналом (схема):

1 — вставлення; 2 — внутрішній поворот; З — розгинання голівки плода

Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу з малого таза. Точка фікса­ції — між нижнім краєм лобкового симфізу та підпотиличною ямкою.

Навколо точки фіксації відбувається розгинання голівки плода і народжуються потилиця, лоб, личко, підборіддя. Під час врізування і прорізування голівки тулуб вступає в малий таз, причому поперечний розмір плічок вступає в один з косих розмірів вхо-ду в малий таз. При першій позиції плічка займають лівий косий розмір входу в малий таз, при другій — правий. Лише на тазово-му дні плічка здійснюють внутрішній поворот, аналогічний повороту голівки пло­да. Закінчуючи поворот, плічка встанов­люються прямим розміром у прямому розмірі виходу з малого таза. Цей поворот плічок передається народженій голівці, що відповідає 4-му моменту механізму по­логів.

4-й момент — внутрішній поворот плічок та зовнішній поворот голівки. Голівка плода повертається обличчям до стегна ма­тері (при першій позиції — до правого, при другій — до лівого).

Починається народження плічок. Переднє плічко вступає під лобкову дугу й упирається у нижній край симфізу (точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до плечової кістки і нижній край симфізу), тулуб згинається у грудному відділі. Першим народжується заднє плічко, потім рука.

Після народження плечового поясу відбу­вається зганяння решти частин плода, народ­ження яких не має спеціального механізму, оскільки їхні розміри значно менші від тих, що вже пройшли пологовим каналом, — голівки та плічок.

Внаслідок зміни конфігурації кісток че­репа голівка змінює свою форму.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ЗАДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО

ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА

При задньому виді потиличного перед-лежання пологи затягуються, що призводить до більшої кількості ускладнень, ніж при передньому виді потиличного передлежання. При задньому виді потиличного передле­жання відзначаються такі моменти біомеха-нізму пологів:

1-й момент — згинання та опускання-голівки плода нічим не відрізняються від таких у разі переднього виду потиличного передлежання (мал. 4).

Мал. 4. Задній вид потиличного передлежання

2-й момент — внутрішній поворот го­лівки плода. При цьому потилиця поверта­ється не до лобкового симфізу, як при перед­ньому виді потиличного передлежання, а до крижової западини, личко повернене до симфізу.

Услід за потилицею повертається назад спинка плода. Саме так мале тім'ячко спря­мовується в бік крижів, а велике тім'ячко — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний косий розмір позиції переходить у прямий розмір виходу з малого таза.

3-й момент — прорізування голівки. Відбувається додаткове посилене згинання та розгинання голівки плод

Згинання голівки: голівка плода, упираю­чись у нижній край лобкового симфізу переднім краєм великого тім'ячка, що є точкою фіксації, згинається ще більше; при цьому народжуються потиличні горбки й потилична частина голівки.

Розгинання голівки: подальше прорізу­вання голівки плода відбувається через роз­гинання її внаслідок виникнення нової точки фіксації між підпотиличною ямкою та вер­хівкою куприка.

Мал. 5. Сильне згинання голівки плода

Народження голівки здійснюється шля­хом її помірного розгинання, причому з-під лобкового симфізу народжуються передній край тім'я, лоб і личко. Таким чином, голів­ка народжується личком уперед. Вона (мал. 5) прорізується окружністю малого ко­сого розміру, що дорівнює 32 см.

4-й момент — зовнішній поворот голівки і внутрішній поворот тулуба відбуваються так само, як і при передньому виді потилич­ного передлежання.

Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання — доліхоцефалічна з вдавленням у ділянці великого тім'ячка.

Вважають, що причинами утворення заднього виду потиличного передлежання є патологія таза, а також невідповідність його розміру й розмірів голівки плода. Часто цей варіант передлежання спостерігається при малому, недоношеному або мертвому плоді. Особливості клініки перебігу пологів при задньому виді потиличного передлежання — більша тривалість їх, ніж при передньому виді потиличного передлежання, більша витрата пологових сил для надмірного зги­нання голівки плода, велика вірогідність ускладнень і відповідних втручань (розрив промежини, вторинна слабкість пологової діяльності, гіпоксія плода).

Прогноз пологів загалом позитивний. Ведення пологів суворо очікувально-спосте­режне, однак завжди необхідно бути гото­вим до надання акушерської допомоги або до оперативного втручання.