| 09.09.2016, 09:48 | ||||
Основоположником вчення про вузький таз є голландський акушер H.Deventer (1651—1724), який у 1701 р. вперше дав опис простого плоского таза, що дістав назву девентерівського (pelvis Deventeri). Тривалий час у проблемі вузького таза основна увага приділялася вивченню варіантів форми й ступеня звуження таза. Дослідженнями останніх десятиріч з'ясовано, що завершення пологів залежить не тільки від розмірів і форм таза, а й від цілої низки інших умов: від величини плода, від сили пологової діяльності, від здатності до конфі-гурабельності передлежачої частини плода, найчастіше голівки плода, від способу передлежання тощо. Якщо розміри голівки плода перевищують середні, то пологи бувають тяжкими і нерідко перебіг їх відбувається за типом вузького таза, незважаючи на нормальні його розміри. На противагу цьому пологи при вузькому тазі, але при невеликій, добре конфігуруючій голівці можуть перебігати цілком нормально. Із викладеного вище ясно, що при клінічній оцінці пологів при вузькому тазі недостатньо враховувати тільки ступінь звуження й форму таза, але обов'язково слід з'ясовувати відповідність між розмірами таза роділлі і плода, силу пологової діяльності, тобто необхідно вчасно встановити наявність так званого клінічно вузького таза. ВУЗЬКИЙ ТАЗ У сучасному акушерстві розрізняють анатомічно і клінічно вузький таз. Якщо поняття «анатомічно вузький таз» відбиває анатомічні особливості таза як зменшення його розмірів, різних деформацій, то поняття «клінічно вузький таз» означає невідповідність між розмірами передлежачої частини плода і тазом жінки.
АНАТОМІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
Класифікація анатомічно вузького (звуженого) таза
Анатомічно звуженим тазом вважають таз, один або всі розміри котрого зменшені не менше ніж на 1 —1,5 см. Розрізняють звужений таз без зміни форми (без деформації) і з зміною форми (з деформацією).
Звужений таз без зміни форми називається загальнорівномірнозвуженим. До цієї форми патології належить дитячий (інфантильний) таз, таз карлиць і чоловічий таз.
Різновидами звуженого таза із зміною форми є простий плоский, плоскорахітичний, загальнозвужений плоский таз і варіанти таза з більш значними деформаціями, що трапляються рідко: косозвужений (ско-ліотичний, коксалгічний, анкілотичний), спондилолістетичний, остеомалятичний, лійкоподібний таз, таз з екзостозами, кістковими пухлинами тощо.
До частих форм звуженого таза належать: загальнорівномірнозвужений, простий плоский, плоскорахітичний та загальнозвужений плоский таз. До варіантів звуженого таза, що трапляються рідко, належить решта його форм як з деформаціями, так і без них.
Звужений таз без деформації Загальнорівномірнозвужений таз буває у більшості вагітних і характеризується нормальною формою таза і зменшенням усіх розмірів його на однакову величину. Приблизні зовнішні розміри загальнорівномірно-звуженого таза: 22— 25—28—17 см. Такий таз спостерігається у жінок, дуже малих на зріст, правильної статури. Кістки таза, порівняно з кістками всього скелета, ніжні й тонкі. Незважаючи на малі зовнішні розміри, місткість порожнини таза може виявитися значно більшою, ніж здається. Крім того, звичайно малі на зріст жінки народжують невеликих дітей, а тому пологи при такому тазі бувають без тяжких ускладнень, часто самовільні. Дитячий (інфантильний) таз належить до одного з різновидів загальнорівномірнозвуженого таза. Для цієї форми, крім зменшення усіх розмірів таза, характерні вузькі плоскі крижі, високе стояння крижового мису, вузька лобкова дуга. Дитячий таз нерідко буває у жінок нормальних або навіть великих на зріст, у яких спостерігається загальна недорозвиненість організму, зокрема статевих органів, гіпофіза, тобто за наявності цілої низки ознак інфантилізму. Карликовий таз (мал. 1) — крайній ступінь загального звуження таза. У карлиць з пропопорційно розвиненими частинами тулуба кістки не деформовані, а лише відстають у своєму розвитку. У них таз має вигляд дитячого, він різко, але пропорційно зменшений у всіх розмірах.
Мал. 1. Таз карлиці. Видно нескостенілі шви, крижовий мис видається мало
Рідше зустрічаються рахітичні карлиці із спотвореними кінцівками та викривленим хребтом. Таз у таких жінок різко звужений і деформований за типом плоскорахітичного таза. Чоловічий таз спостерігається у жінок чоловічого типу з явищами вірилізму, міцної чоловічоподібної статури. Кістки цього таза масивні, гострокутні. Лобковий кут менший за прямий, властивий для нормального жіночого таза. Порожнина таза висока, до виходу — лійкоподібно звужується. Варіанти звуженого таза з деформаціями Найпоширенішим різновидом цієї патології таза є плоский таз, для якого характерне зменшення його прямих розмірів внаслідок наближення крижів до симфізу. Розрізняють простий плоский таз, або де-вентерівський, плоскорахітичний та загальнозвужений плоский таз. Простий плоский, або девентерівський, таз (мал. 2) характеризується значним наближенням крижів до передньої стінки таза, внаслідок чого усі прямі розміри малого таза вкорочені, особливо справжня кон'югата. Приблизні розміри простого плоского таза: 25—28—31—17 см, справжня кон'югата 9—8 см.
Мал. 2. Простий плоский таз Простий плоский таз утворюється в дитячому віці в результаті тиску хребта на крижі, якщо дівчинка виконує непомірно важку фізичну роботу. Плоскорахітичний таз (мал. 3) є однією з найбільш частих форм плоского таза, що різко відрізняється за своєю будовою від нормального.
Мал. 3. Плоскорахітичний таз
Мал. 4. Сагітальний розріз через плоскорахітичний таз Висота його значно менша, крила клубових кісток більш розгорнуті, лобкова дуга пологіша. Лобковий кут у плоскорахітичного таза більший за прямий. Мис крижів різко вдається у вхід до малого таза, що призводить до значного вкорочення істинної кон'югати, форма входу в таз ниркоподібна. Нижня частина крижів зміщена назад, внаслідок чого прямі розміри порожнини малого таза та виходу з нього збільшені (мал. 4). Крижі вкорочені, сплощені по передній поверхні, нерідко чоткоподібні внаслідок підвищення скостенілих хрящових прошарків, попереково-крижовий ромб деформований: верхній кут його тупий, ромб майже перетворився на трикутник (мал. 5).
Мал. 5. Попереково-крижовий ромб при плоскорахітичному тазі: верхній кут ромба тупий, через що форма його наближається до трикутної
Приблизні розміри плоскорахітичного таза: 26—26—31—17 см. Усі ці зміни його є наслідком перенесеного в дитинстві рахіту. Загальнозвужений плоскорахітичний таз також найчастіше буває у жінок, які перенесли в дитинстві рахіт. Трапляється значно рідше, ніж інші форми плоского таза. Загальнозвужений плоскорахітичний таз — це комбінація рахітичного таза із загально-звуженим інфантильним тазом. У ньому всі розміри зменшені, найбільш укорочена справжня кон'югата. Приблизні зовнішні розміри загальнозвуженого плоскорахітич- ного таза: 23—26—29—16 см. Цей таз є причиною найважчої патології під час пологів. Рідкісні форми вузького таза з деформаціями Косозміщенип, або косозвужений, коксалгічнип, асиметричний (мал. 6) таз утворюється у дівчаток в результаті нерівномірного навантаження маси тіла на кожну половину таза при різкому викривленні хребта, кокситі, вивиху кульшового суглоба тощо.
Мал. 6. Косозвужений таз (анкілоз лівого крижово-клубового суглоба, лівого крила крижової кістки немає) Для такого таза характерна неправильна форма попереково-крижового ромба (мал. 7). Косозміщений таз звичайно звужений мало, тому під час пологів диспропорції між розмірами таза і голівкою спостерігаються рідко.
Мал. 7. Неправильна форма попереково-крижового ромба при викривленні хребта
Різновиди косозвуженого, або асиметричного, таза (сколіотичний, коксалгічний, аикілотичний таз) є серйозною небезпекою під час пологів, у зв'язку з асиметрією площини таза пологи доношеним плодом неможливі. Ця патологія в наш час трапляється рідко. Поперечнозвужений (анкілотичний) таз (мал. 8) характеризується зменшенням діаметра малого таза при нормальних або збільшених прямих розмірах його. Формування такого таза зумовлене анкілозом обох крижово-клубових суглобів.
Мал. 8. Поперечнозвужений таз Анатомічні особливості поперечнозвуже-ного таза: прямовисне стояння крил клубових кісток, вузька лобкова дуга, зближення сідничих кісток і зменшення поперечних розмірів виходу з малого таза. Спостерігається зменшення поперечника ромба Михаеліса. Приблизні розміри поперечнозвуже-ного таза: 23—25—28—20 см, справжня кон'югата— 11—13 см. Рідше зустрічається так званий робер-тівський поперечнозвужений таз, при якому немає крил у крижів, внаслідок чого поперечні розміри таза різко зменшені. Пологи природними пологовими шляхами неможливі. Спондилолістетичний таз (мал. 9). Ця рідкісна аномалія таза утворюється в результаті зсування V поперекового хребця зі всім хребтом із суглобової площини крижів уперед.
Мал. 9. Спондилолістетичний таз
Дуже характерний зовнішній вигляд жінки із спондилолістетичним тазом: нижня частина тулуба коротка, верхня — нормальної довжини, майже немає ахилу таза, внаслідок чого зовнішні статеві органи різко висунуті вперед. Такі жінки ходять дуже короткими й швидкими кроками. Під час піхвового дослідження можна виявити над крижами навислий уперед V поперековий хребець, що перегороджує вхід у малий таз і перешкоджає вставленню передлежачої частини плода. У роділлі з такою формою таза пологи майже завжди завершуються оперативно. Остеомалятичний, абоспалий, таз є надзвичайно рідкісною патологією. В результаті розм'якшення кісток настає різка деформація таза: крижі заглиблюються у порожнину малого таза, лобкові кістки зближуються внаслідок їх вигинання, лобковий симфіз схожий на дзьоб, кульшові западини втискуються в порожнину таза. При такій патології таза пологи природними пологовими шляхами неможливі. Лійкоподібний таз відрізняється різким звуженням виходу з малого таза, причому звуження йде згори вниз, внаслідок чого порожнина таза набуває форми лійки. Трапляється дуже рідко. У разі вираженої форми звуження пологи природними пологовими шляхами неможливі. Таз з екзостозами та кістковими пухлинами Екзостозами називаються різні кісткові утворення — кісткові випинання, що розвиваються внаслідок скостеніння фасціальних закінчень (місць прикріплення м'язів до кісток) або розростання періосту. Ці стовщення і розростання кісткової тканини найчастіше можна спостерігати в тих місцях, де є хрящі (тобто в ділянці крижово-клубового суглоба і в ділянці лобкового симфізу), а також після переломів таза, якщо они, загоюючись, утворюють великий хрящовий наріст, або при великих зміщеннях кінців поламаних кісток. Звуження таза буває також у тому випадку, коли наявні кісткові пухлини, що ростуть у бік порожнини таза. Найчастіше вони розміщуються на задній частині таза — на крижах або на куприку. За гістологічною будовою ці пухлини є ендо-хондромами або остеосаркомами. Вони можуть досягати великих розмірів, заповнюючи майже всю порожнину малого таза. При екзостозах та кісткових пухлинах пологи доношеним плодом природними пологовими шляхами неможливі, і, як правило, завершуються кесаревим розтином або плодоруйнівною операцією.
Розщеплений вузький таз У розщепленому тазі на місці лобкового симфізу є більш-менш широка щілина, заповнена тільки сполучною тканиною, іноді сухожилковою. Майже завжди сечовий міхур або черевна стінка теж розщеплені. Оскільки діти з такими виродли-востями звичайно живуть недовго, пологи у жінок з такою патологією є надзвичайною рідкістю. Класифікація анатомічно вузького таза за ступенем звуження Про ступінь звуження таза судять за величиною справжньої кон'югати (мал. 10). Як уже відзначалося, справжня кон'югата (див. мал. 10) обчислюється на підставі розмірів діагональної та зовнішньої кон'гагат.
Мал. 10. Визначення ступеня звуження таза за величиною істинної кон'югати:
Залежно від величини справжньої кон'югати розрізняють чотири ступеня звуження таза: I ступінь — справжня кон'югата — 11— 9 см. При звуженні таза І ступеня пологи в більшості випадків завершуються самовільно. Іноді виникають утруднення під час пологів, особливо при кон'югаті, що наближається до 9 см (мал. 10, б). II ступінь — справжня кон'югата — 9— 7 см (мал. 10, в). При II ступені звуження таза пологи доношеним плодом з малою масою можливі, але нерідко виникають утруднення і перешкоди, котрі є показанням до оперативного розродження. Чим ближче величина кон'югати до 7 см, тим частіше виникають перешкоди для самостійного завершення пологів. III ступінь звуження — справжня кон'югата — 7—5 см. У разі звуження таза III ступеня пологи доношеним плодом природними пологовими шляхами неможливі. При звуженні таза III ступеня дістати плід природними пологовими шляхами можна тільки за допомогою плодоруйнівної операції. Живою дитина може залишитися тільки у разі виконання операції кесаревого розтину. IV ступінь звуження — справжня кон'югата менша за 5 см. При звуженні таза IV ступеня розродження природними пологовими шляхами неможливе навіть за допомогою плодоруйнівних операцій; таз такий вузький, що не можна дістати плід навіть частинами. Тому таз з IV ступенем звуження називають також абсолютно вузьким тазом. Єдиним методом розродження є кесарів розтин.
КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ
До поняття «клінічно вузький таз» належать усі випадки невідповідності між голівкою плода й тазом жінки незалежно від його розмірів. До цієї групи патології входять не тільки випадки невідповідності, що закінчуються хірургічними втручаннями, а й мимовільні пологи, перебіг яких (особливості вставлення голівки та біомеханізму) свідчить про диспропорцію між тазом матері й голівкою плода. Причиною цієї невідповідності часто бувають анатомічне звуження таза і велика щільна голівка плода, а також невідповідність нормальних розмірів таза розмірам великого плода. Клінічно вузький таз під час пологів сприяє поганому вставленню голівки. Високе пряме стояння, лобне й лицеве вставлення голівки в передньому виді (за спинкою) досить часто погіршують прогноз пологів при анатомічно вузькому тазі і є причиною диспропорції між тазом жінки й голівкою плода. Встановлення характеру звуження таза допомагає акушерові правильно оцінити особливості вставлення голівки і механізму пологів, властиві тій або іншій формі таза. Для прогнозу пологів необхідно визначити величину плода, особливо його голівки. За нормальних розмірів таза великий об'єм голівки, особливо переношеного плода, а також несприятливе вставлення голівки є основною причиною невідповідності між тазом роділлі й голівкою плода. Функціональна оцінка таза нерозривно пов'язана з процесом пологів, бо тільки шляхом ретельного спостереження за характером вставлення та поступальними рухами голівки, ступенем конфігурації її під час активної пологової діяльності можна розв'язати питання про сприятливе чи несприятливе співвідношення між тазом жінки і голівкою плода. Однак при різних анатомічних змінах таза (звуження III і IV ступеня, пухлини таза, різка деформація таза травматичного походження) функціональна неповноцінність його може бути виявлена ще під час вагітності. Обтяжений акушерський анамнез, що свідчить про невідповідність таза матері й голівки плода при попередніх пологах у жінок зі звуженим тазом також може бути підставою для оцінки таза під час вагітності як клінічно вузького. Прогноз пологів при анатомічно вузькому тазі залежить від ступеня відповідності розмірів таза й голівки плода. Врахування ступеня анатомічного звуження таза дає змогу певною мірою передбачити, чи даний таз стане вузьким і клінічно. При звуженні І і II ступеня анатомічно вузький таз може бути щодо клініки (функціональності) вузьким або достатнім для проходження плода, це залежатиме від величини плода, конфігурабельності голівки, сили й активності пологових сил тощо. При звуженні III і IV ступеня анатомічно вузький таз є завжди клінічно вузьким, при звуженні таза III і IV ступеня пологи живим доношеним плодом природними пологовими шляхами неможливі. Тому, якщо жінка з НІ або IV ступенем звуження таза бажає мати дитину, роблять кесарів розтин наприкінці вагітності або на початку пологів. Таким чином, прогноз пологів при клінічно вузькому тазі визначається не ступенем анатомічного звуження таза (за винятком звуження III і IV ступенів), а ступенем відповідності між тазом роділлі й голівкою плода. Етіологія. Розвиток вузького таза залежить від шкідливих впливів внутрішнього і зовнішнього середовища на жіночий організм в різні періоди життя жінки. Формуватися таз починає ще в період внутрішньо-утробного життя й триває під час дитинства та юнацтва. Цілковите скостеніння таза відбувається приблизно у 24 роки. У період дитинства для нормального розвитку всього організму і, зокрема, таза велике значення має раціональне харчування (вітаміни, енергетична цінність, ритмічність приймання їжі), запобігання інфекційним хворобам, заняття фізкультурою, загальна гігієна. Недотримання перелічених умов може призвести до порушення розвитку організму в цілому, зокрема і таза. Причини формування вузького таза дуже різні. Вузький таз, будучи однією з ознак недорозвиненості організму (інфантилізму), формується в разі несприятливих умов життя, що викликають затримку розвитку організму (погані матеріально-побутові мови, недостатнє харчування, порушення гігієни, важка фізична праця в дитинстві тощо). У розвитку вузького таза велике значення має перенесений в дитячому віці рахіт, при якому розм'якшуються кістки скелета, зокрема й кістки таза, виникають значні зміни його форми, що призводить до звуження таза. До порушення форми таза і його звуження призводить також туберкульоз кісток і суглобів, особливо ураження кульшового і колінного суглобів та хребта в дитячому віці. Те саме відбувається і при переломах кісток таза, при вивихах, а також тоді, коли переломи нижніх кінцівок неправильно зрослися, що викликає кульгавість, анкіло-зи та інші порушення рухомості нижніх кінцівок. До рідкісних причин утворення вузького таза належать пухлини кісток таза, зсув V поперекового хребця вперед та інші процеси в кістках таза. Іноді спостерігаються деформації таза, викликані рідкісним захворюванням — остеомаляцією; у наш час остеомалятичний таз спостерігається украй рідко.
ДІАГНОСТИКА АНАТОМІЧНО ВУЗЬКОГО ТАЗА Діагноз анатомічного звуження таза звичайно ставиться при першому огляді й обстеженні вагітної жінки відразу після вимірювання таза. Оцінка форми й величини його проводиться на підставі даних анамнезу, огляду тіла, вимірювання таза, піхвового дослідження та ехографії. Дані анамнезу. Під час вивчення анамнезу дитинства можна одержати деякі дані про наявність відхилень величини й форми таза: перенесений рахіт, запізнілий ріст перших зубів, запізнілий початок ходіння, перенесені в дитячому віці захворювання кісток таза, нижніх кінцівок і хребта, переломи й вивихи нижніх кінцівок у дитячому віці. Особливо важливий акушерський анамнез — анамнез попередніх пологів. Якщо усі попередні пологи були важкими, тривалими (понад добу) і особливо коли щоразу доводилося завершувати їх оперативним шляхом, якщо були мертвонародження, майже завжди таз звужений. Огляд тіла слід проводити у положенні стоячи, лежачи та при ходінні, причому оглядають усе тіло, починаючи з голови й до ніг. Ненормально малий зріст жінки (менше за 150 см) дуже часто свідчить про наявність вузького таза. Рахітичне викривлення нижніх кінцівок, квадратна голова, рахітичні чотки на ребрах, лійкоподібна втиснена (куряча) грудна клітка свідчать про перенесений в дитинстві рахіт. Поганий розвиток волосистості на тулубі, ніжність і тонкість кісток, виражені загальні явища інфантилізму свідчать про наявність дитячого (інфантильного) таза. Викривлення хребта, коксит, переломи кісток нижніх кінцівок, що неправильно зрослися, кульгавість свідчать про наявність асиметричного таза. Якщо під час огляду живота у положенні стоячи у першовагітної гострокінцевий живіт, а у повторнороділь — відвислий, це теж може свідчити про наявність вузького таза. Під час огляду особливу увагу слід звернути на форму й розміри попереково-крижового ромба (мал. 11), що дає змогу судити про форму таза, ступінь його звуження.
Мал. 11. Форма попереково-крижового ромба (схематичне зображення):
а — при нормальному тазі; б — при плоскому тазі; в — при рівномірнозвуженому тазі; г — при косозміщеному тазі При плоскорахітичному тазі верхня половина попереково-крижового ромба менша за нижню, оскільки мис крижів різко опущений уперед. Чим більше сплощений таз, тим менша верхня половина ромба, при вираженій рахітичній деформації таза ромб має майже трикутну форму. При загальнорівномірнозвуженому та інфантильному тазі попереково-крижовий ромб витягнутий в довжину, верхній і нижній кути гострі, бічні — тупі. При косозвуженому тазі ромб має неправильну форму, несиметричний. При спондилолістетичному тазі ромб зовсімне визначається, бо опущена донизу і вперед поперекова частина тулуба утворює сідлоподібну западину, що спотворює усю задню поверхню таза. Ромб Михаеліса має певне значення для діагностування форми вузького таза. Прийнято два його параметри — поздовжній та поперековий його розміри. Як уже відзначалося, при нормальних розмірах таза поздовжній розмір попереково-крижового ромба дорівнює 11 см, поперечний — 9 см. Сума поздовжнього і поперечного розмірів ромба в нормі відповідає розмірові зовнішньої кон'югати. Для загальнорівномірнозвуженого таза характерне зменшення як поздовжнього, так і поперечного його розмірів, для плоского — зменшення поздовжнього, для поперечно-звуженого — поперечного розміру. При косозвуженому і деформованому тазі форма ромба Михаеліса неправильна і вимірювання його практичного значення не має. Під час зовнішнього огляду вагітної жінки звертають увагу на товщину кісток, що дає змогу мати непряме судження про товщину кісток таза. З цією метою вимірюють окружність зап'ястка нижче від шилоподібних відростків променевої та ліктьової кісток. В нормі окружність зап'ястка в середньому дорівнює 14—16 см. Якщо ця величина перевищує 16 см, це свідчить про масивність кісток скелета, зокрема і таза. Огляд таза дає змогу тільки передбачити наявність звуженого таза. Остаточні висновки про його форму й розміри можна зробити тільки після ретельного й точного вимірювання, на підставі якого можна встановити ступінь звуження таза, а в деяких випадках і визначити прогноз пологів та необхідність планового кесаревого розтину. Вимірювання таза проводиться зовнішніми й внутрішніми прийомами (див. розділ жіночий таз). Якщо діагноз передбачає наявність вузького таза, при зовнішньому вимірюванні таза тазоміром необхідна максимальна точність: для цього треба щільно притискувати ніжки тазоміра до знайдених точок, обов'язково правильно встановивши їх. При звуженні таза внутрішні виміри його мають надзвичайно важливе значення, оскільки тільки вони дають змогу найточніше встановити розміри таза, особливо величину справжньої кон'югати, бо з усіх ділянок його, які можуть перешкодити нормальним пологам, найвужчою є площина входу в малий таз. Із усіх розмірів цієї площини найменшим є прямий — справжня кон'югата, саме він і є найбільшою перешкодою під час пологів. У зв'язку з цим його розмір, тобто справжня кон'югата, є обраним акушерами показником, за величиною якого судять про ступінь звуження таза. Розташована в глибині його справжня кон'югата не може бути безпосередньо виміряна. Як обчислити її за розмірами зовнішньої та діагональної кон'югат описано вище. Оскільки похибка розмірів входу в таз при вузькому тазі навіть у межах 0,5 см може справити істотний вплив на перебіг пологів, точність обчислення справжньої кон'югати часто має велике практичне значення. Для того щоб досягти більшої точності під час обчислення розмірів справжньої кон'югати за діагональною кон'югатою, треба неодмінно враховувати товщину кісток у пацієнтки за величиною індексу Соловйова і висотою лобкового симфізу. Під час внутрішнього піхвового дослідження слід також ретельно обстежити кістки таза: з'ясувати, чи не сплощені крижі, дослідити їх мис, їх вистояння, чи немає додаткового мису (зісковзування V поперекового хребця), стан стінок правого й лівого боків малого таза (чи немає екзостозів та інших деформацій його), а також хоча б приблизно визначити ємність таза. Додаткові вимірювання таза. При вузькому тазі, крім основних розмірів, визначають також розміри виходу з малого таза, окружність його, велику кон'югату, косі розміри таза, висоту його, лобковий кут, кут нахилу таза. У нормі окружність таза становить в середньому 80—90 см. Про звуження таза свідчить зменшення розмірів окружності його до 70—75 см. При косозвуженому тазі розміри бічних кон'югат не однакові, при вузькому тазі, особливо при плоскому, бічні кон'югати зменшені до 13,5—13 см і навіть менше. При косозміщеному тазі величина зовнішніх косих розмірів його різна. У жінок з загальнорівномірнозву-женим тазом та у карлиць висота таза менша за 24 см, висота таза, що перевищує 25 см, трапляється при інфантильному та чоловічому тазі, в такому випадку лобковий кут гострий (менший за 90°). ДІАГНОСТИКА КЛІНІЧНО ВУЗЬКОГО ТАЗА Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів і особливо після відходження навколоплідних вод (особливо передчасного або раннього), коли з'являється змога оцінити не тільки відомі розміри таза, а й умови, які можуть вплинути на завершення пологів. Під час постановки діагнозу клінічно вузького таза рекомендується такий порядок обстеження роділлі:
Після вивчення даних анамнезу та ретельного вимірювання таза проводять зовнішнє акушерське дослідження (третій і четвертий прийоми Леопольда) для визначення рівня стояння голівки щодо входу в малий таз, характеру вставлення (передньоголовне, лобне). Величину плода у порожнині матки визначають за формулами: довжину внут-рішньоутробного плода — за формулою Сутугіна: Х= L><2, де X — орієнтовна довжина плода, см; L — напівдовжина плода, виміряна тазоміром, см; масу тіла плода за формулою Лебєдєва: X = ЖхС, де Ж — окружність живота на рівні пупка, см; С — висота стояння дна матки, см. Вимірювання голівки плода проводиться тазоміром через черевну стінку. Таким чином визначають лобно-потиличний розмір; від одержаної величини віднімають 2—3 см (товщина черевної стінки); у нормі при терміні вагітності 40 тиж розмір голівки дорівнює 12 см. Розмір голівки можна визначити і за допомогою ультразвукового дослідження. Встановлення ступеня невідповідності між тазом жінки та голівкою плода має грунтуватися на динаміці просування голівки пологовим каналом, необхідно враховувати й особливості вставляння голівки, біоме-ханізм пологів, стан матки, сечового міхура, м'яких пологових шляхів — усе це допоможе розв'язати питання прогнозу пологів. Клінічні прояви невідповідності між тазом роділлі та голівкою плода досить характерні: голівка не просувається навіть при повному розкритті шийки матки та енергійній пологовій діяльності; виразна конфігурація голівки або коли її немає; позитивна ознака Генкеля—Вастена; симптом стискування сечового міхура; занадто сильна пологова діяльність; передчасна поява самовільних, але безрезультатних потуг; симптоми загрозливого розриву матки. Ознака Вастена. Найважливішою діагностичною ознакою невідповідності між тазом роділлі і голівкою плода є ступінь нависання голівки над лобковим симфізом, так звана ознака Генкеля—Вастена. Наявність негативної або позитивної ознаки Генкеля—Вастена залежить від характеру вставляння голівки. Так, при передньому асинклітизмі першою у вхід до малого таза вступає передня тім'яна кістка, а задня затримується над мисом крижів. У цьому випадку ознака Генкеля—Вастена буде негативною навіть у разі повної невідповідності між тазом роділлі й голівкою плода. При задньому асинклітизмі, навпаки, першою проходить задня тім'яна кістка, а передня затримується над лобковим симфізом; ознака Генкеля—Вастена в цьому разі буде різко позитивною. У зв'язку з цим позитивну ознаку Генкеля—Вастена та його ознаку «врівень» слід розцінювати як один із проявів невідповідності таза роділлі й голівки плода. Ознака Генкеля—Вастена визначається тільки в разі фіксованої голівки, доброї пологової діяльності, коли плідного міхура вже немає, а шийка матки розкрилася не менш як на 5—6 см. Розмір Цангемейстера. Для того щоб встановити ступінь висоти стояння голівки над лобковим симфізом, треба визначити розмір Цангемейстера — відстань від над-крижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки окружності голівки. Якщо між тазом і голівкою плода співвідношення нормальне, то розмір Цангемейстера буде меншим від зовнішньої кон'югати на 3 см. Але прогноз пологів буде несприятливим, якщо різниця між розміром Цангемейстера і зовнішньою кон'югатою дорівнює нулеві або якщо розмір Цангемейстера більший за зовнішню кон'югату. Якщо голівка плода в разі повного відкриття шийки матки та енергійної пологової діяльності не просувається пологовим каналом, це і є одна з най-вірогідніших ознак клінічно вузького таза. Клінічні спостереження свідчать, що надмірно тривале очікування у другий період пологів є небажаним, оскільки погіршує прогноз щодо плода. Тривалість очікування під час зганяння плода може бути не більшою за 2 год для повторнороділь та 3—4 год для першороділь. Симптом стискування сечового міхура треба розглядати як один із проявів невідповідності між тазом роділлі та голівкою плода. Якщо сечовий міхур довго стискується голівкою плода, виникає небезпека утворення сечостатевої фістули. Спочатку сечовипускання утруднюється (сечовипускання малими порціями, при якому сечовий міхур не випорожнюється зовсім), потім припиняється, у сечі з'являється кров, часто утруднюється і катетеризація. Симптоми загрозливого розриву матки при клінічно вузькому тазі з'являються в разі різко вираженої диспропорції між тазом роділлі та голівкою плода. Це — пере-розтягнення та болісніть нижнього сегмента матки, високе стояння контракційного кільця, ущемлення шийки матки та її набряк, що поширюється на зовнішні статеві органи. Для визначення клінічно вузького таза останнім часом застосовують методи ультразвукового сканування (цефалометрія) та рентгенопельвіографію. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ ПРИ ВУЗЬКОМУ ТАЗІ Негативний вплив вузького таза проявляється тільки наприкінці вагітності, перша половина її перебігає без будь-яких особливостей. У другій половині вагітності часто спостерігаються набряки на нижніх кінцівках, пізні токсикози, задишка, загальна тяжкість. При нормальному тазі у першовагітних з пружними стінками живота під тиском їх голівка плода ще задовго до початку пологів опускається у малий таз, навіть у пов-торновагітних зі слабкими черевними стінками при нормальному тазі голівка перед пологами нерідко притиснута до входу в малий таз. У вагітних з вузьким тазом передлежача голівка до самого початку пологів лишається рухливою над входом до малого таза через клінічну невідповідність між розмірами голівки і тазом. Таку ненормальну рухливість голівки у першовагітних перед пологами вважають однією з клінічних ознак вузького таза. Наприкінці вагітності передлежача голівка не вставляється у вузький вхід до малого таза, тому дно матки стоїть вище, ніж зви- чайно (високе стояння дна матки), відтісняючи вгору діафрагму; у зв'язку з цим у вагітних нерідко з'являються задишка, прискорене серцебиття, втомлюваність. Жінки з вузьким тазом часто бувають невисокі на зріст, тому велика, високо стояча матка, як правило, може вміститися у невеликій черевній порожнині тільки розтягнувши черевну стінку і випнувшись уперед. Якщо черевна стінка у вагітної жінки міцна й еластична, як це буває у першовагітних, вона притискує матку до хребта і в такому разі живіт не відвисає, але тоді утворюється так званий гострокінцевий живіт. У повтор-новагітних зі слабкими черевними стінками матка дуже випинається уперед і тоді утворюється відвислий живіт. При вузькому тазі голівка плода не фіксується у вході до малого таза, що сприяє підвищеній його рухливості, тому тазові передлежання, поперечні й косі положення плода трапляються частіше, ніж при нормальному тазі; частіше спостерігаються і асинклітичні вставлення голівки. Крім того, через рухливість голівки плода передні й задні води не розмежовані, а отже, й немає поясу прилягання (мал. 12), у зв'язку з цим води спрямовуються до нижнього полюсу плідного яйця, що нерідко призводить до передчасного (до початку пологової діяльності) відходження навколоплідних вод.
Мал. 12. Якшо таз нормальний, голівка плода вставляється у вхід до малого таза і поділяє навколоплідні води на передні її задні (а); при вузькому тазі голівка плода тривалий час стоїть над входом у малий таз. Передні й задні води не розмежовані (б)
Таким чином, при вузькому тазі під час вагітності спостерігаються такі особливості: 1) значна (ненормальна) рухливість голівки плода наприкінці вагітності і перед пологами;
5) нерідко — передчасне (до початку пологової діяльності) відходження навколоплідних вод; 6) тяжкий перебіг вагітності — задишка, набряки,токсикози. ОСОБЛИВОСТІ БІОМЕХАНІЗМУ ПОЛОГІВ ПРИ РІЗНИХ ФОРМАХ АНАТОМІЧНО ВУЗЬКОГО ТАЗА Біомеханізм пологів при загальнозву-женому тазі. Якщо під час пологів виникає функціональна неповноцінність загально-рівномірнозвуженого таза, то утворюється клиноподібне (редерівське) вставлення голівки плода, тобто плід опиниться у порожнині таза в косому розмірі, у стані надмірного згинання. При загальнорівномірнозвуженому тазі біомеханізм пологів такий самий, як і за нормальних розмірів таза, але кожний з моментів різко виражений. Перший момент пологів — вставлення голівки. Перша особливість — максимальне згинання голівки плода. Голівка вступає у площину входу в малий таз розміром, меншим за малий косий. Мале тім'ячко перебуває за провідною віссю таза (в центрі). Друга особливість — стріловидний шов розташовується в одному з косих розмірів таза. При цьому відбувається значна конфігурація голівки плода, що набуває доліхо-цефалічної форми — форми серця (мал. 13).
Мал. 13. Конфігурація голівки при загальнорівномірнозвуженому тазі (доліхоцефалічна форма)
Другий момент пологів — внутрішній поворот голівки плода, як правило, подовжується в часі. Третій момент пологів — розгинання голівки. Третя особливість: наближаючись до виходу з малого таза, ділянка підпотиличної ямки у зв'язку з вузькістю лобкового кута не може підійти впритул до симфізу, тому голівка розгинається нижче, ніж при нормальному тазі; тканини промежини дуже розтягуються і часто відбувається глибокий розрив промежини. Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки плода відбуваються без особливостей. Біомеханізм пологів при плоскорахітичному тазі. При плоскорахітичному тазі прямий розмір входу в малий таз (справжня кон'югата) різко звужений. Це утруднення долається цілою низкою пристосувальних етапів механізму пологів. Перший момент пологів — вставлення голівки плода. Перша особливість — тривале (протягом багатьох годин) високе стояння голівки стріловидним швом у поперечному розмірі входу в малий таз. Друга особливість — невелике розгинання голівки, в результаті чого велике тім'ячко розташовується нижче від малого. У такому разі голівка проходитиме найменшим розміром таза (справжньою кон'югатою) малим поперечним розміром (8,5 см); великий поперечний розмір (9,5 см) її відхиляється в бік, де більше простору. Прямий розмір трохи розігнутої голівки (12 см) менший від поперечного розміру входу в малий таз (13— 13,5 см). Третя особливість — асинклітичне вставлення голівки (мал. 14). Найчастіше спостерігається передній асинклітизм (мал. 14, а), при цьому задня потилична кістка голівки плода упирається у крижовий мис, що виступає вперед, затримується тут, а передня потилична кістка поступово опускається у порожнину таза. Потім задня потилична кістка зісковзує з мису, асинклітизм зникає, голівка згинається. Може статися й більш несприятливе вставлення голівки, це трапляється тоді, коли першою вставляється задня потилична кістка (мал. 14, б), а передня затримується лобковим симфізом.
Мал. 14. Асинклітичне вставлення голівкипри плоскому тазі: а — передній, б — задній асинклітизм
Таке вставлення називається заднім асинклітизмом (асинклітизмом Літцмана). Якщо при задньому асинклітизмі голівка плода міцно утримується лобковим симфізом, пологи неможливі. Другий і третій періоди пологів проходять без утруднень, як звичайно буває при передньому виді потиличного передлежання (внутрішній поворот, розгинання голівки). Різниця полягає лише в тому, що після проходження через площину входу в малий таз голівка далі рухається значно швидше. Частіше цей рух відбувається за типом «штурмових пологів». Це і є четверта особливість біомеханізму пологів при плоскорахітичному тазі. Біомеханізм пологів при простому плоскому тазі. Перший момент — голівка плода вступає у вхід до малого таза так само, як при плоскорахітичному тазі: голівка розгинається і вставляється у площину входу в малий таз стріловидним швом у поперечному розмірі — це асинклітичне вставлення голівки. Другий момент — внутрішній поворот голівки — відбутися не може, оскільки всі прямі розміри таза вкорочені, тому голівка, досягнувши дна таза, розташовується стрі-ловидним швом у поперечному розмірі його (мал. 15).
Мал. 15. Низьке поперечне стояння голівки (вигляд знизу)
Ця особливість біомеханізму пологів називається низьким поперечним стоянням голівки. В деяких випадках голівка плода на дні таза повертається потилицею вперед і народжується самостійно. У такому разі внутрішній поворот — ротація — починається під час переходу голівки із широкої у вузьку частину порожнини малого таза і закінчується на тазовому дні (при цьому голівка згинається і максимально конфігурується). Третій момент — розгинання голівки — відбувається звичайно, але має затяжний характер. Четвертий момент — внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки — проходить без особливостей. Якщо повороту з низького поперечного стояння голівки не відбувається, то виникають ускладнення (вторинна слабкість пологових сил, гіпоксія плода та ін.), що є показанням до оперативного розродження. Біомеханізм пологів при загальнозву-женому плоскорахітичному тазі відповідає біомеханізмові пологів при загально-рівномірнозвуженому або при плоскому тазі, що залежить від того, який вид патології таза переважає. При вставленні голівки біомеханізм пологів подібний до того, що буває при плоскому тазі: відбувається асинклітичне вставлення голівки, частіше виникає задній асинклітизм Літцмана, ротація голівки уповільнена, прорізування її відбувається так само, як при пологах при загальнорівномірнозвуженому тазі. Проте, як правило, перебіг пологів при загальнозвуженому плоскорахітичному тазі важкий; при високому прямому стоянні голівки стріловидним швом у прямому розмірі входу в малий таз (мал. 16) найчастіше їх завершують оперативним шляхом.
Мал. 16. Високе пряме стояння голівки | ||||
|
| ||||
| Переглядів: 3068 | Завантажень: 0 | | ||||
