Передлежання плаценти

Частота від 0,3 до 0,8% загальної кількості пологів.

Акушерська тактика

1. Своєчасна діагностика і госпіталізація до акушерського стаціонару до початку кровогечі.

2. У випадку підтвердження діагнозу вагітна залишається в стаціонарі до родорозрішення.

3. Комплексне обстеження в стаціонарі, яке включає:

• вивчення анамнезу;
• оцінку загального стану, ступеня крововтрати;
• зовнішнє акушерське обстеження;
• огляд шийки матки за допомогою дзеркал і оцінку виділень;
• вагінальне дослідження (при розгорнутій операційній, обережно, при наявності достатньої кількості консервованої крові і кровозамінників) для вибору метода родорозрішення;
• додаткові лабораторні методи обстеження за показаннями і при відсутності показань до терміно­вого родорозрішення.

4. Тактика родорозрішення залежить від виду передлежання плаценти, терміну вагітності, інтен­сивності і обсягу крововтрати:

• повне (центральне) передлежання плаценти при доношеній вагітності, незалежно від обсягу кро­вовтрати і навіть при її відсутності є абсолютним показанням до операції кесарева розтину;
• при недоношеній вагітності, обсязі крововтрати до 300 мл і ефективній зупинці кровотечі можли­ве пролонгування вагітності в інтересах плоду з обов'язковим поповненням ОКЦ. Необхідне призначен­ня постільного режиму, динамічного клініко-лабораторного контролю за станом вагітної і плоду, гемо­статичної терапії, токолітиків (в/в сульфат магнію і ?-адреноміметики), спазмолітиків, антибактеріаль­них, седативних і вітамінних препаратів, препаратів для профілактики синдрому дихальних розпадів (СДР) у новонароджених (глюкокортикоїди, мукосольван).
• повторна крововтрата, незалежно від терміну вагітності, є показанням до термінового родо­розрішення шляхом кесарева розтину з одночасним проведенням інтенсивної терапії;
• при неповному (частковому) передлежанні плаценти родорозрішення шляхом кесарева розтину показане при обсязі крововтрати більше 300 мл і відсутності умов для термінового родорозрішення, при косому, поперечному чи тазовому передлежанні, а також при потиличному передлежанні, якщо профілактична амніотомія є неефективною і кровотеча триває.

При крововтраті менше 300 мл і недоношеній вагітності можна пролонгувати вагітність з обов'язко­вим поповненням ОКЦ. Необхідне призначення постільного режиму, динамічного клініко-лабораторно­го контролю за станом вагітної і плоду, гемостатичної терапії, токолітиків (в/в сульфат магнію і ?-адре-номіметики), спазмолітиків, антибактеріальних, седативних і вітамінних препаратів, препаратів для профілактики синдрому дихальних розладів (СДР) у новонароджених (глюкокортикоїди, мукосольван).

Виникнення повторної кровотечі є показанням до термінового родорозрішення, незалежно від терміну вагітності.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП).

Частота від 0,3 до 0,5% загальної кількості пологів і до 30% причин материнської смертності.

Акушерська тактика

1. Своєчасна діагностика і госпіталізація до акушерського сгаціонару.

2. Клініко-лабораторне і апаратне обстеження (УЗС, КТГ).

3. Диференційна діагностика з передлежанням плаценти, харчовим отруєнням, розривом матки, стисненням нижньої попої вени.

4. Тактика родорозрішення залежить від інтенсивності і обсягу крововтрати, стану вагітної, періоду пологів і стану плоду:

• при повному чи частковому відшаруванні плаценти, яке прогресує, тобто, якщо є клініка відшару­вання плаценти: гіпертонус, локальний біль, гіпоксія плоду та ін., під час вагітності чи в першому періоді пологів родорозрішення (кесарів розтин) має відбутися протягом ЗО хвилин за вітальними показаннями з боку жінки, незалежно від терміну вагітності і стану плоду;
• при невеликій крововтраті, задовільному стані роділлі та плоду перед кесаревим розтином пока­зано провести амніотомію (широко розвести оболонки і повільно випустити навколоплідні води);
• родозбудження та стимулювання пологів протипоказане;
• після кесарева розтину необхідно обов'язково оглянути зовнішню поверхню матки для виявлення ознак матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелера). За наявності матки Кувелера обсяг операції не­обхідно розширити до екстирпації матки. Якщо триває кровотеча в операційній рані показане перев'язу­вання внутрішніх клубових артерій. Паралельно необхідно проводити інтенсивну терапію залежно від об­сягу крововтрати і наявності синдрому ДВЗ. Зашивання черевної порожнини можливе лише після її дре­нування і стабілізації показників гемодинаміки;
• при повному чи частковому відшаруванні плаценти в другому періоді пологів, за наявності умов для термінового родорозрішення через природні пологові шляхи показані наступні операції: накладання акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець. Наявність мертвого плоду є показанням для проведення плодоруйнувальної операції;
• одразу після родорозрішення необхідно провести ручне обстеження стінок порожнини матки. При виникненні кровотечі застосовують 1-2 найефективніших консервативних методи зупинки кровотечі: за наявності обсягу крововтрати > 1,5% від маси тіла необхідне термінове оперативне втручання в обсязі екстирпації матки.

Патологія прикріплення і відокремлення плаценти

Акушерська тактика

• дбайлива активно-очікувальна тактика. Тривалість третього періоду пологів становить від 10 до ЗО хвилин. Для встановлення факту відокремлення плаценти вистачає 2-3 ознак, і якщо вона не народ­жується, необхідно застосувати зовнішні прийоми виділення посліду;
• при обсязі крововтрати 200-250 мл (150-200 мл при анемії, пізньому гестозі, екстрагенітапьній патології) і кровотечі, що триває, погіршенні загального стану породіллі при відсутності зовнішньої кро­вотечі необхідно провести ручне відокремлення плаценти і виділення посліду;
• якщо протягом 30-40 хвилин відсутні ознаки відокремлення плаценти та зовнішньої або внутрішньої кровотечі, слід встановити попередній діагноз справжнього прирощення плаценти і спробу відокремлення плаценти проводити тільки при розгорнутій операційній. При встановленні діагнозу справжнього прирощення плаценти спроба насильного її відокремлення спричиняє посилення кровотечі і перфорацію матки. Зупинка кровотечі в даному випадку можлива лише оперативним методом — надпіхвова ампутація чи екстирпація матки;
• встановлення дефекту посліду при його огляді є показанням до ручної ревізії стінок матки неза­лежно від наявності кровотечі.

Гіпотонія матки

Частота від 2 до 2,5% від загальної кількості пологів.

Акушерська тактика

Об'єм допомоги та її повнота залежать від обсягу, інтенсивності кровотечі та початкового стану породіллі. Проведення консервативних методів зупинки необхідно розпочинати профілактично у жінок групи ризику виникнення кровотеч, а з лікувальною метою при ОК від 0,5% до 1-1,2% від маси тіла по­роділлі.

Надання допомоги доцільно проводити за наступною схемою:

а) спорожнення сечового міхура;

б) зовнішній масаж матки (20-30 с. через 1 хв.);

в) застосування холоду на низ живота;

г) введення утеротонічних засобів — в/в окситоцин 5 ОД, або 0,5-1,0 мл 0,02% метилергометрину, або 5 мг простагландину Р2? або Е2 в 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію, ефективне вве­дення простагландинів в шийку матки або в тіло матки через черевну стінку з наступним в/в крапельним (35-40 крапель/хв.) введенням 10 ОД окситоцину на 250 мл фізіологічного розчину хлористого натрію;

д) ручне обстеження матки і масаж матки на кулаку;

е) введення тампону з ефіром в заднє склепіння піхви;

ж) огляд пологових шляхів та зашивання розривів;

з) накладання клем на параметри, клемування шийки матки та її нізведення, шов на шийку матки за Михайленко О.Т. можуть бути застосовані для підготовки до операції.

Одночасно з вищеперерахованими заходами необхідно проводити інфузійну терапію (див. табл. 2), вводити глюкокортикоїди, вазопресори.

При крововтраті 1,5% від маси тіла і триванні кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки, а при необхідності — перев'язування внутрішніх клубових артерій.

Травми пологових шляхів

а) пошкодження вульви, піхви, клітору — накладання швів, а при необхідності стискальна пов'язка типу тампона. При травмі клітора — прошивання П-подібними швами. При утворенні гематоми піхви — її розкриття і прошивання судини, що кровоточить;

б) розриви шийки — накладання швів. При розриві шийки II і III ступеня — ручна ревізія порожни­ни матки для виключення розриву матки.

в) розриви матки — при повних і неповних розривах матки незалежно від об'єму крововтрати не­обхідно терміново провести оперативне втручання в обсязі екстирпації матки.

Емболія навколоплідними водами

Акушерська тактика

•  обсяг обстеження:

а)  загальний аналіз крові, гематокрит, аналіз сечі;

б)  пульс, ЧСС, АТ в динаміці кожні 15 хвилин, ЧДР;

в)  пульсоксиметрія;

г)  шоковий індекс; Д) ЦВТ;

е)  ЕКГ, ЕЕГ;

ж)  рентгенографія легенів;

з)   погодинний діурез, коагулограма, електроліти і біохімія крові, КЛС і гази крові; й) консультація кардіолога, невропатолога, судинного хірурга;

•   штучна вентиляція легенів;

•  термінове родорозрішення залежно від акушерської ситуації;

•   при кровотечі — екстирпація матки;

•   інтенсивна терапія геморагічного шоку і ДВЗ синдрому.

Методи визначення крововтрати

Існування великої кількості методів визначення ОК свідчить про їх недосконалість. У кожному відділенні має бути апробований для виконання всім персоналом один метод, найпридатніший за пев­них умов. При цьому необхідно враховувати, що всі методи недооцінюють об'єм масивної крововтра­ти на 25-30%.

Пропонуємо застосовувати наступні методи визначення крововтрати в пологах і під час кесарева розтину:

1. Метод М. А. Лібова (1960)

Після закінчення операції на дитячих вагах зважують серветки, які просочені кров'ю.

Об'єм крововтрати =~^~х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)

де В — вага серветок, 15% — величина помилки на навколоплідні води, дез. розчин.

Об'єм крововтрати =-ух.?0% (при крововтраті більше 1000 мл)

2. Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином: 0,0.16 х вихідний об 'см крові маса тіла

• ге.матокріт

Вихідний о(і 'ем кроні (мл/кг) = ~

24

100

0,86 х вихідний гематокріт

Ця формула у 96% достовірна, але інформативна при гематокриті, визначеному не раніше, ніж че­рез 24 години, крім того, необхідно знати вихідний гематокрит.

3. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

4. Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс = —г^.— • А Тс

де: ЧСС — частота серцевих скорочень; А Тс — систолічний артеріальний тиск

В нормі індекс Альговера менше 1.

За величиною індексу можна робити висновки про об'єм крововтрати:

Слід відзначити, що індекс Альговера не інформагивний у хворих з гіпертензивним синдромом. 5. Гематокритний метод Мооге

КВ-

1 ' мо

де КВ — крововтрата, ОКЦмб — ОКЦ, який має бути, ГТмб — гематокрит, який має бути (у жінок = 42), ГТф — фактичний гематокрит, визначений після зупинки кровотечі і стабілізації гемоди-наміки. У цій формулі замість Іематокриту можна використовувати Інший показник — вміст гемо­глобіну. Проте, слід мати на увазі, що концентраційні методи визначення об'єму крововтрати, які базу­ються на показнику гематокриту, можуть бути рекомендовані для розрахунків лише при повільній крово­втраті, тому що їх справжні значення стають реальними тільки по досягненню повного розведення крові, яке відбувається в організмі протягом 2-3 діб.

Колоримегричні методи визначення крововтрати не отримали широкого розповсюдження у повсяк­денній практиці через свою трудомісткість. Найоб'єктивнішим на даний час слід вважати радіонуклідний метод визначення ОКЦ, помилка якого коливається в межах 3-5%.

Геморагічний шок

Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.

З патофізіологічного погляду шок — це криза мікроциркупяції, її нездатність забезпечити адекват­ний тканинний обмін, задовольниги потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з ор­ганізму токсичні речовини обміну. Провідним патогенетичним моментом є невідповідність (диспро­порція) об'єму крові, що циркулює (ОКЦ), ємності судинного русла. Зростання цієї диспропорції внаслідок крововтрати зумовлює зменшення ударного і хвилинного об'єму та венозного повернення крові до правого передсердя, зниження артеріального тиску (АТ), тканинної перфузії, декомпенсацію за­хисних сил організму жінки, прогресивну дезорганізацію метаболізму, ферментних зрушень, протеолізу, порушення функції, а надалі й структуру органів і систем організму жінки. Ступінь порушення залежить насамперед від об'єму втраченої крові, швидкості кровогечі, а також від початкового загального стану організму

При фізіологічній крововграті під час пологів, що становить до 0,5% від маси тіла породіллі, тобто — 350,0-400,0 мл при вазі 70-75 кг у здорової жінки ОКЦ компенсується за рахунок аутогемоде-люції завдяки переходу інтерстиціальної рідини до судинного русла.

При крововтраті вище фізіологічної виникає криза мікроциркуляції — ГШ.

За класифікацією Вакег в модифікації П. Г. Брюсова розрізняють 4 ступеня ГШ (табл. 1).

При І ступені ГШ має місце помірна гіповолемія. Загальний сган середньої тяжкості. Свідомість не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді.

Компенсація, тобто баланс між ОКЦ і ємкістю судинного русла, настає за рахунок підвищення тону­су (спазму) переважно венозних судин паренхіматозних органів, внаслідок спонтанного викиду ендоген­них катехоламінів, альдостерону, АКТГ, антидіуретичного гормону, глюкокортикоїдів, ренін-ангеотензи-ну. У таких випадках спазм периферійних судин деякий час підтримує центральну гемодинаміку і забез­печує нормальне функціонування жигтєвоважливих органів (мозку, серця, нирок).

При II ступені ГШ має місце виражена гіповолемія. Загальний стан тяжкий. Слабкість, запаморочен­ня, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, загальмованість. Виражена блідість шкіряних покровів, акроцианоз, похолодіння кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком тяжкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кеніну простагландинів, гістаміну та ін.), делятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємкістю судинного русла й ОКЦ.

За показників крововтрати більше 1500 мл спостерігається тяжка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворої тяжкий і оцінюється як III ступінь ГШ. Стан вкрай тяжкий, свідомість сплутана, сту­пор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкіряних покровів, периферичний ціаноз.

За показників крововтрати більше за 2,5-3% маси тіла спостерігається позамежна гіповолемія. Стан жінки вкрай тяжкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий,

іноді й зовсім не визначається, можна підрахувати лише ЧСС (частоту серцевих скорочень), дихання по-нерхішве, ІахіІІмш;, маюпої Ічне рухове збудження, І ііюрефнексія, анурія, знижена температура Ііла. Де­компенсований метаболічний ацидоз (IV ступінь ГШ).

Таблиця 1. ОЦІНКА СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ ГЕМОРАГІЧНОГО ШОКУ за класифікацією Вакег в модифікації П. Г Брюсова.

Ступінь    Ступінь шоку    гіповолемії

Дефіцит      Крововтрата,    Відсоток від                    Гемодинаміка,

ОКЦ                      мл                  маси тіла                              діурез

Помірний      10% —20%  500,0 — 1000,0     1,0-1,5%

Рз — 90-100уд./хв. АТ —> 100мм рт. ст. ЦВТ —(80-ЮОмм.в.ст.) діурез — N_______

Рз до 120уд./хв.

Виражений    20% —30% 1000,0 —1500,0    1,5-2,0%                АТ — < 100мм. рт. ст,

ЦВТ — низький (< 60 мм в. ст.) ____                                     ______________________________         олігурія (< 50мл)

Тяжкий

Рз до 140уд. хв.

30%—40% 1500,0 — 2000,0    2,0-2,5%                    АТ < 70 мм рт. ст.

ЦВТ — дуже низький (40-0 мм в. ст.) _______________________________________________анурія (< ЗО мл)________

IV     Позамежний    40% і більше   2000,0 І більше       >2,5%

летаргія, ступор

Рз > 140уд./хв.

АТ < 50 мм рт. ст.

ЦВТ — (0 — від'ємний)

анурія

Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період ділятації мікроциркуля-торного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперс­них білків (альбуміну) в інтерстиціальне русло. Згущується сироватка крові, порушується її реологія, на­ростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію судин, накопичується тромбо-пластин, активізуються процеси її осадження, протромбін переходить в тромбін, фібриноген — в фібрин. Розвивається синдром ДВЗ крові.

Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеня анатомічної та функціональної по­вноцінності життєвоважливих органів, від критичних резервів органів проявляється порушення функції того чи іншого органу: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.

...Основні принципи лікування акушерських кровотеч та ГШ:...